【蘇軒醫師】保留子宮壁在肌腺症手術中很重要

 微波手術微波消融 

文:蘇軒 醫師  美迪婦產科診所院長/台北中山醫院主治醫師

子宮壁是肌肉組織主要功能是維持子宮腔室的空間。當然這個空間是用來懷孕的。

沒有懷孕的時候子宮的肌肉會把子宮固定在7公分左右的大小。懷孕末期會被撐到35-40公分的大小。可見它彈性驚人。

如果想像子宮的肌肉是一雙買來還沒穿過的襪子。它大概就是腳穿三層襪子的概念。緊緊的把子宮包覆住。
聖誕節的時候一個彈性極佳的襪子可以裝下一個40公分長的禮物。這大概就是子宮肌肉的能耐。

它佈滿了神經,所以當子宮在劇烈收縮的時候,會很痛。比如生產的時候、月經來的時候。當子宮內膜異位到肌肉層,月經時刺激肌肉的神經,就會造成嚴重經痛。這就是為何肌腺症主要以經痛來表現的原因。

子宮內膜是在子宮肌肉層的內襯,是沒有神經分佈的。所以月經來的時候內膜剝落大家沒有痛感。如果內膜有神經,那麼每個人月經來的時候都會痛不欲生的。這就是造物主創造生命神奇的地方。

因此只要手術中有切到肌肉層的時候就需要麻醉。不然會痛到哇哇叫。如果手術沒有傷及肌肉層。比如瘜肉切除手術,理論上是不用麻醉的、沒有什麼痛感的。但為何大部分的瘜肉切除手術要麻醉?主要是器械粗細與是否有用電燒有關。器械太粗、用電燒原理切瘜肉,就需要麻醉,太粗的器械經過子宮頸會很痛,電燒會產熱,燙到隔壁的肌肉會很痛。

切子宮中隔也是一樣,一般子宮中隔裡面不含肌肉層,只有纖維組織沒有神經。所以切除子宮中隔的時候也沒什麼痛感,理論上也不需要麻醉。子宮腔的沾黏也是,沾黏的組織是纖維組織,也是沒有神經,也是不用麻醉。

也就是說,如果設備可以夠精細,不用電燒,沒有傷及子宮肌肉層。子宮鏡的手術是不需要麻醉的。也就是說不太會被痛到。

剖腹產手術的做法也是一種破壞(切開)子宮壁,取出(生出)嬰兒的方法。這種人為的行為一般醫師都是會建議在非不得已的情況才執行。比如:胎位不正、胎兒在媽媽的肚子裏有生命的危險等。

剖腹產手術後下一胎執行自然生產,也是一種方法。主要是希望大家能多享受到自然生產好處,減少剖腹產的機率。然而當手術破壞過子宮壁以後,生產時子宮破裂的風險會急劇上升。因此醫學上醫師會有一些判斷方法來評估生產時子宮破裂的風險有多高(是否能自然生產)。

過去30年前的傳統剖腹產在子宮表面的切口是直的(不是指肚皮的傷口)。這樣的做法下一胎自然生產時子宮破裂的風險大概是7%以上。用這樣的手術方式醫師完全不會建議下一胎自然生產,因為子宮破裂的機會太高了。

現在的剖腹產子宮上的切口都是橫的,而且比較接近子宮頸口。這樣的切子宮壁的位置下一胎自然生產子宮破裂的機率小於3%。一般下一胎都可以執行自然生產。但在執行自然生產的過程中需要醫生密切注意子宮肌肉組織的狀況,嚴防子宮破裂的可能。

從產科上常見的剖腹產可以知道,只要手術破壞子宮壁,生產時就會有子宮破裂的問題,尤其是自然生產,因為自然生產的時候子宮需要收縮,胎兒才有機會被擠壓出來。

那麼我們回頭看婦科手術,肌瘤切除手術、肌腺瘤(症)切除手術、子宮鏡肌瘤切除手術等等。都會破壞到子宮壁,而且這些切口都不是目前剖腹產的切口位置(橫的、靠近子宮頸的)。一般生產子宮收縮時都會有子宮破裂的風險。所以在肌瘤切除手術後一般都會建議大家只能選擇剖腹生產,未來跟自然生產幾乎是無緣的。

當然除了少部分肌瘤長在子宮的外面,這樣的手術幾乎沒有切開什麼子宮壁,這種的情況就可以嘗試自然生產。

肌腺症減積手術目的在切除瀰漫在肌肉層的肌腺症組織,期望術後能減緩經痛。但從生產的角度,切掉越多的子宮壁肌肉,未來生產的時候子宮破裂的風險越高!而且切除大範圍的肌腺症組織意味著失去更多的子宮壁,整個子宮的穩定性更差。本來醫生只有在評估是否能自然生產(因為怕自然生產時子宮用力收縮子宮會破裂)。

但在肌腺症減積手術後更需要注意的是子宮破裂的風險已經不是在自然生產的情況會發生,光在胎兒持續長大時,子宮被動被持續撐大時就會有很高的子宮破裂風險。很有可能會一屍兩命。意思就是說寶寶還沒有足月,子宮就有可能突然破掉。

這就好比妳用剪刀剪開氣球,然後用膠帶貼起那個剪開的破口,再吹氣球。這樣的氣球跟沒被剪開的氣球比,吹起過程中瞬間破掉的機會大很多。

因此,肌腺症減積手術完全不建議用在還想要生小孩的女性身上。你要減緩經痛,勢必要做大範圍的切除肌腺症組織,意味著大範圍的子宮肌肉也跟著隨之而逝。這樣子宮怎麼會不破掉。

想切少少避免子宮破裂,這樣切少少的肌腺症要怎麼減緩經痛?開刀的意義在哪裡?

目前還有海扶刀,海扶刀是用「隔空」「舒肥」的概念加熱肌瘤跟肌腺症,肌瘤比較好理解,直接「舒肥」肌瘤(貢丸)比較能保留正常的子宮壁,因為沒切開子宮,或許未來還能保留自然生產的機會。子宮比較不會破裂。但這還是要考量到肌瘤的大小、位置、跟「舒肥」的精準度。大範圍「舒肥」一堆肌瘤,一樣會有肌肉層被舒肥到的風險。

「舒肥」肌腺症就更不說了,這概念就是連同子宮壁跟肌腺症組織一起煮熟,因為肌腺症是瀰漫在肌肉層的,舒肥時,正常肌肉怎麼躲都躲不掉。所以為了要減緩經痛一樣要「大範圍」舒肥。這樣大部分的子宮肌肉層都會被煮熟。

那有人會問被「舒肥」的子宮肌肉會比較脆弱嗎,其實大家自己可以回家試看看,生豬肉,跟烤熟的松阪豬。哪個比較好咬碎。

所以理論上,單顆邊界清楚的肌瘤可以考慮海扶,這樣可以精準的舒肥。肌腺症做舒肥就要非常有經驗的醫生才能做了。

還有一種比較新的設備叫微波手術。這也是來煮熟肌瘤的。我們留到下一次再討論是否能保全子宮壁。

子宮壁最大的功用就是在懷孕的時候維持子宮腔的穩定。這樣才能好好的懷胎十個月,讓胎兒好好長大。所以如果還是有打算生育的女性在做任何子宮相關手術的時候還是要考量這一塊。比如說肌瘤手術,在切除肌瘤的時候常常需要切開子宮壁。而且肌瘤越多、位置越深層子宮壁會被破壞的越嚴重。

有人會問
「醫生,我有很多子宮肌瘤,上次手術切了快100顆下來,為何月經變得很少很少呢?」

大大小小上百顆肌瘤被拿掉,等於整個子宮肌肉層都千瘡百孔了,雖然傷口都縫合起來了,癒合後的傷口還是在生產的時候會有很高的風險造成子宮破裂。所以一般都建議避免自然生產,要改做剖腹生產手術。甚至會因為切口太多子宮壁被破壞太嚴重造成子宮腔塌陷,這樣會造成子宮破裂風險更高,子宮腔變形沾黏,降低懷孕的機率。

也因為如此,「肌瘤要清乾淨」這個迷思在還需要生育的朋友是要好好想清楚的。

近十年來還有一些方法可以處理肌瘤,也可以避免大範圍傷害到子宮肌肉層,比如說海扶刀。海扶刀是用超音波聚焦產生熱能來燒灼(煮熟)肌瘤。最小可以做大約2公分的肌瘤。這樣肚子不用被劃開。恢復比較快。雖然海扶刀可以避免肌肉層被切開,但因為是超音波導引,定位沒有手術清楚,沒有經驗的醫生處理下,偶爾都會有遇到燒傷子宮內膜造成子宮腔沾黏或燒傷腸子、膀胱的情況。而且要注意的事,海扶刀手術完以後,被燒灼的肌瘤不會像手術一樣不見,反而是壞死在子宮裡,壞死的肌瘤最後會變小,但要它消失是有點困難,甚至反而會變成鈣化的肌瘤,這是患者需要了解的地方。

另外一種類似海扶刀的治療方式是微波手術,它跟海扶刀類似的部分在於微波手術也是用燒灼的方式讓肌瘤壞死。但它有幾個地方跟海扶刀不一樣。微波手術是需要做腹腔鏡的,好處是腹腔鏡直視下可以避免其他臟器的熱傷害,而且微波的針是直接插入肌瘤的正中心然後加熱,肌瘤被燒死之前不會影響到旁邊的子宮肌肉層,它也會同時有超音波導引,可以了解即時燒灼的情況。所以理論上會更加精確一點。

但缺點一樣,煮熟的肌瘤會留在子宮裡面。不會消失,只會縮小。

一般會用燒灼肌瘤的方式控制肌瘤長大,主要是用在還想生育,但不想破壞子宮壁的患者。趁肌瘤還小的時候把它燒死,又保留肌肉層的穩定,可以在生育期讓肌瘤影響受孕的機會降至最低,避免它持續長大壓迫子宮腔,等到生完小孩以後再視情況用手術切除萎縮的肌瘤,也可以免去萎縮甚至鈣化的肌瘤造成的慢性腹痛。這也是生育年齡的婦女可以的考慮的方法之一。

做個總結一下,子宮壁其實對子宮來說跟子宮內膜一樣,都會影響懷孕的。不管是影響著床的成功率、或是潛在的子宮破裂的風險。在做婦科手術的時候醫生都會幫病人考量如何降低子宮壁的傷害。這樣才可以解決眼前的腫瘤問題,又可以降低未來懷孕的風險。

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