【陳思宇醫師】腹腔鏡子宮肌瘤切除手術真的會增加子宮破裂的風險嗎？- 從婦科微創手術醫師角度分析與破解迷思

今天看診前 , 護理人員傳給我一篇產科醫師針對「子宮肌瘤手術與子宮破裂」的文章

看完之後

我覺得我身為婦科微創手術醫師

必須針對這個問題做一些說明,讓民眾更清楚

在此先討論子宮肌瘤 , 子宮肌腺症又是另一個大主題，會另外發文再討論

1.肌瘤需不需要開刀？

子宮肌瘤是女性最常見的子宮良性腫瘤  , 五個病人裡有一個會長 , 但不是每個人都需要開刀，基本上只有兩個狀況需要手術：

有症狀並影響生活且其他內科療法無法改善 

常見症狀以肌瘤長的位置主要分為兩類 ：

往子宮外長的肌瘤多半的症狀是

壓迫膀胱-->頻尿 (常常尿完不久就想尿尿 , 但去解的時候卻也尿不多） , 夜尿（半夜要起床尿尿 >3次）

壓迫腸子-->便秘 , 脹氣 

壓迫腰部-->腰酸

往子宮內長的肌瘤多半的症狀是壓迫子宮內膜 （有些黏膜下肌瘤甚至是直接長在子宮內膜腔裡）--> 經血爆量 , 血崩 , 經血血塊很多 ,經血時間拖很長(>7天）,月經間隔變短（簡單說就是一直來 , 量偏大 , 停不下來）, 或者有些病人是藉由嚴重的貧血才發現自己有肌瘤。貧血的症狀常見是頭暈 , 爬樓梯走路會喘 , 胸悶心悸 , 疲憊 . 而越是讓月經爆量的肌瘤表示對內膜影響越大 , 換言之 , 對受孕的影響也越大

肌瘤有惡性病變的疑慮（子宮惡性肉瘤leiomyosarcoma 1/1000）

子宮肌瘤快速長大 : 大部份的肌瘤病患都會定期追蹤 , 一般追蹤的時間大約三個月～半年一次 , 對未停經的女生而言 , 因為卵巢持續分泌雌激素 ,子宮肌瘤大小維持不變或緩慢長大是合理的 .但若3個月～半年追蹤發現肌瘤大了一倍以上 , 都要提高警覺. 更年期後的婦女因為缺乏雌激素 , 子宮肌瘤會逐漸萎縮 , 若發現子宮肌瘤不但沒縮小反而逐漸長大 ,也得留意

超音波上顯示子宮肌瘤影像有惡性的可能:子宮肌瘤本身有些良性的變化可能讓影像看來可疑 , 藉由核磁共振影像檢查可以增加診斷的準確度 , 但當然唯一百分百的確診方式就是開刀後將檢體送病理化驗.

2.開刀的方式有哪幾種?

開刀的方式分為傳統剖腹與微創手術

微創手術：舉凡以打小洞來進行手術的方式皆可算 ,最常見的是腹腔鏡手術及達文西手術

腹腔鏡手術過去傳統方式是以3～4個傷口來進行 , 但隨著醫師技術進步及先進器械的輔助 , 腹腔鏡也可以將傷口從3~4個減少到1個（在肚臍內） , 以單孔腹腔鏡來進行

達文西手術：一般會有4個傷口 , 以機器人手臂操作

3.哪種開刀方法比較好？

沒有一種手術是無敵，適用於所有人的，所以沒有最好的方式 , 只有最適合的方式

微創手術之所以成為近30年婦科手術的趨勢 , 不外乎是因為傷口小 , 傷口少 , 疼痛感低 , 恢復快 , 病人術後回到正常生活與工作職場的時間短 , 沾黏機會低. 所有有開刀需求的病人都希望可以選擇微創的手術方式 ,但到底可不可以用微創方式來處理？醫生必須依據每個病人肌瘤的大小 , 位置  ,顆數 , 是否懷疑惡性 , 腹腔內是否嚴重沾黏 , 手術麻醉風險等等因素來幫病患評估. 而其中 , 醫師本身微創手術的技術是絕對關鍵

臨床上的共識是若術前懷疑肌瘤可能惡性,則不建議以微創方式進行,以傳統剖腹為佳

4.腹腔鏡或達文西手術處理肌瘤會容易導致子宮破裂？

基本上子宮肌瘤手術與剖腹產手術是一樣的 , 都會在子宮上造成傷口 , 要論子宮上傷口的大小 , 剖腹產的子宮傷口才是最大的(要讓新生兒拉出來） , 而且傷口與子宮腔完全相通（新生兒從子宮腔被拉出）, 因此臨床上開過剖腹產的患者下一胎懷孕生產也建議剖腹產 , 為何? 就是因為怕自然產陣痛時導致之前剖腹產傷口裂開引起子宮破裂 , 也就是說開過剖腹產的患者也有可能下一胎懷孕期間發生子宮破裂的風險 . 

回頭看子宮肌瘤切除手術 , 重點從來都不是剖腹或是微創（腹腔鏡與達文西手術)哪一種比較容易導致未來懷孕時發生子宮破裂  , 而是子宮肌瘤拿掉後 , 子宮傷口是否確實縫合完整. 若剖腹開子宮肌瘤 , 子宮傷口沒有密實縫合 , 那也是會讓未來懷孕時子宮破裂的風險大增.因此結論不是建議病人不要用腹腔鏡或達文西手術處理肌瘤 , 而是建議

病人要找「專門執行微創手術 , 對腹腔鏡縫合技術專精的醫師開刀」才是正解

沒有比較會子宮破裂的手術方式 , 只有是否確實把子宮傷口密實縫合！！

另外 , 無論哪種方式處理子宮肌瘤 , 都建議術後六個月再準備懷孕 , 懷孕後控制胎兒體重 , 避免胎兒過大 , 避免子宮收縮 , 在懷孕38週左右進行剖腹生產

重點整理：

1.不是所有的子宮肌瘤都需要手術. 當子宮肌瘤導致症狀影響生活, 而其他內科療法無效時 , 或臨床上懷疑肌瘤有惡性病變時 , 就建議考慮手術處理

2.手術方式請與醫師充分討論 , 選擇最適合自己手術方式

3.選擇剖腹方式開肌瘤並不代表子宮不會破裂.若考慮以微創手術進行肌瘤切除 , 請務必找專精並擅長執行微創手術的醫師 , 確保自己的子宮有密實縫合

4.無論何種方式子宮肌瘤切除後 , 建議術後六個月再準備懷孕 , 懷孕後控制胎兒體重 , 避免胎兒過大 , 避免子宮收縮 , 在懷孕38週左右進行剖腹生產