【周則中醫師】難發現、預後差的「胰臟癌」,並不是完全束手無策

文:周則中 衛生福利部台北醫院外科醫師


認識胰臟癌

胰臟癌是目前預後最差的癌症之一。先別氣餒,除了早期發現,這邊會讓大家認識目前的醫學科技我們怎麼對付這個棘手的敵人。


胰臟癌的症狀

胰臟位在人的中心位置的腹腔深處,平時乖乖地默默擔當著消化、血糖調控的重要角色。這也是為什麼大多數的胰臟癌發現的時候都已經很嚴重。

大多胰臟癌都是以「膽道阻塞」的症狀先表現出來,膽道阻塞的症狀包括:黃疸、上腹痛、噁心、大便灰白等。

關於黃疸與膽道阻塞可以參考

【周則中醫師】成人黃疸的症狀與治療

【周則中醫師】認識「膽」與「膽管」的差異,以及相關檢查項目


胰臟癌的高危險族群

八成左右的胰臟癌是管腺癌(ductal adenocarcinoma)。管腺癌也就是從胰臟的外分泌腺長出來的壞東西。為什麼腺體會變壞?很抱歉,目前醫學上還沒有定論。可以確定的是有些人比較容易得胰臟癌:

家族史 大約佔所有胰臟癌的15%,如果親戚有兩個以上罹患胰臟癌,您應該要注意。

基因突變 最著名的就是BRCA1、2。

珀茨-傑格斯症候群(Peutz-Jeghers syndrome; PJS) 有此病的朋友罹患所有消化道腫瘤的比例都會比別人高。

慢性胰臟疾病 例如:慢性免疫胰臟炎、糖尿病、酒精性胰臟炎等。

其他因素例如:年老(70歲以上)、吸菸肥胖,都是胰臟癌的危險因子。


胰臟癌診斷方式 

腹部超音波永遠是第一線篩檢最好用的武器。在超音波下如果看到胰臟腫塊與擴張的膽道,醫師就會安排「打藥電腦斷層」(CT scan with contrast)了。

直接用打藥電腦斷層去評估能不能手術,如果有的話最好可以用正子造影/電腦斷層(PET/CT) 更準。


需不需要做膽道攝影?

阻塞性黃疸當然可以做「經內視鏡逆行性膽胰管攝影術」(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) 或是「磁共振膽胰管造影術」(Magnetic resonance cholangiopancreatography; MRCP)來看看阻塞的位置。

如果發現有腫瘤的話,ERCP可以對腫瘤採樣,但採樣對診斷並不必要。ERCP主要是用來解決阻塞性黃疸的問題,例如放置引流管或支架。 


什麼情況需要採樣?

當腫瘤不能切的時候,就要以採樣來確認診斷。考慮手術切除前,我們還要先排除「慢性胰臟發炎」或是「自體免疫胰臟炎」的可能性。

我們這時候就會詳細的詢問您的飲酒史、疾病史以及抽免疫球蛋白G4(IgG4; 這是人體中的免疫球蛋白,主要是用來排除自體免疫胰臟炎)。


能不能用抽血就早期診斷呢?

在診斷的過程中我們會輔以Carbohydrate antigen(CA)19-9的指數。在胰臟癌的患者中,CA 19-9可能會高,但是高到多高不知道,有些人甚至要高不高的。

最討厭的是,有些良性的問題,例如:總膽管膽石阻塞,也會造成CA 19-9高起來。有時候甚至比惡性情況的還高!


胰臟癌治療方式

由於胰臟癌造成膽道阻塞的症狀時大多已經蔓延到周遭構造,罹患胰臟癌的患者大約只有20%左右有機會以手術切除

什麼情況無法切除?當影像上看到腫瘤已經吃到大血管(例如肝動脈、上腸繫膜動脈),或是腹腔內有局部轉移,或是遠端轉移的情況。這些都不適合手術。

若是無法手術的情況,在身體條件許可下,我們可以先用化學治療,再看看能不能手術,但是目前這種療法還沒有共識。

如果檢查的結果是可以手術的,標準治療方式就是胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,即Whipple procedure),切掉之後如果病理報告是惡性的,兩個月之後建議開始做化療FOLFIRINOX*6到12次。

但是!就算是使用最敏感的PET/CT也可能會漏掉腹腔內的小轉移。

由於Whipple procedure的危險性很高,建議手術時可以先用內視鏡進去看看,發現腹腔內有轉移就不用開了。

如果患者因為各種原因沒辦法馬上手術,可以先用「經皮下穿肝膽道引流術」percutaneous transhepatic cholangiography; PTC)把淤積的膽汁做外引流,或是前面提到的ERCP來放支架做內引流紓解黃疸。特別是在已經併發膽管炎的患者身上,不少醫師會優先選擇引流。

最近因為腸胃道支架的進步,有越來越多有阻塞的患者選擇用金屬腸胃道支架來做緩和(palliative)療法,能顯著改善症狀。可以諮詢您的腸胃科醫師。

最後,如果真的無法開刀,醫師在化療部份會視患者的「身體狀況」與「血中的膽紅素高低」來決定配方。

對於身體狀況良好的患者,大多醫師依然是會選用FOLFIRINOX或gemcitabine(Gemzar®健擇)+nab-paxitaxel(Abraxane®亞伯杉)。嚴重黃疸的患者則適用FOLFOX**,因為這個配方的副作用稍小。止痛除了嗎啡類(opioid)之外,會配合gabapentin。

 

*FOLFIRINOX: FOL – folinic acid (leucovorin, calcium folinate or FA), F – fluorouracil (5-FU), Irin – irinotecan, Ox – oxaliplatin.

**FOLFOX: folinic acid (leucovorin, calcium folinate or FA), fluorouracil (5-FU), oxaliplatin.

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