【大象醫師】妳若這個元素缺乏，要改善多囊症狀恐怕有困難—維生素D

根據世界衛生組織WHO統計，全世界目前約有十億人有維生素D缺乏的問題，就算在台灣這個太陽如此毒辣的地方皆然。尤其其中七成是女性，原因當然不外乎越白越美或是各處都大力推廣的防曬觀念等，有一篇研究更指出多囊性卵巢族群中有高達90.6%都是維生素缺乏的族群。

維生素D在人體內的腳色繁多，因為她的基因表現

除了佔有人類基因組(Genome)中的3%

對於心血管系統、自體免疫疾病有保護的效果之外

維生素D也會調節包含醣分跟脂肪的代謝系統

也牽涉到了婦女的生殖能力，聽到這裡大家一定能感受到

維生素D是我們多麼不可或缺的腳色

當然，在多囊性卵巢PCOS中也是居功厥偉

有眾多研究不斷指出，適量的維生素D補充

可以改善多囊性卵巢的相關症狀，包含以下

1.減低胰島素阻抗性(Insulin Resistance)

2.降低雄性素太高的狀況(Hyperandrogenism)

3.改善排卵異常(Ovulatory dysfunction)

至於詳細的機轉為何，就讓我們繼續看下去吧

1.多囊性卵巢的問題源頭

首先，多囊性卵巢出問題的地方是從腦袋、卵巢到代謝異常都有

而公認最主要的源頭問題有兩個

1.胰島素阻抗性：代表著我們人體的能量利用有問題

2.雄性素過高：除了痤瘡、掉髮等問題，最主要會影響濾泡成熟，造成不孕

以下這段稍稍難一點，過了就海闊天空了

這兩點之間其實互為表裡，當我們腦袋下視丘的激素(GnRH)出問題時

會造成黃體刺激素(LH)的釋放增加，接著刺激濾泡鞘細胞分泌雄性素增加

其實雄性素並不是壞東西，他們是小的濾泡細胞生長所必需的

但當「雄性素過高」的時候，就會造成濾泡長到一半停止生長

而胰島素阻抗下造成的問題就是：胰島素分泌過多來做為補償

接著這個「高胰島素血症(Hyperinsulinemia)」又會再惡化讓雄性素增高

大象醫師在這邊做一個小結論，如果不改善這其中的任一點

他們就會像滾雪球一樣不停惡化多囊性卵巢的症狀

2.維生素D的正常值

大家只要明白一個重點就好

我們的皮膚接受到波長285-320奈米的紫外線，通過表皮跟真皮層

維生素D的前驅物7-Dehydrocholesterol會轉換成為維生素D(最左邊)

接著分別經過肝臟跟腎臟的轉化後，成為活性的維生素D3

也就是稱為Calcitriol的1,25(OH)₂D₃。

但我們平常用來測定維生素D濃度

其實驗的是肝臟轉化過後的骨化二醇(Calcidiol)

濃度範圍：

<20 ng/mL : 缺乏(Deficiency)

20-30 ng/mL : 不足(Insufficiency)

>30 ng/mL : 足夠(Normal)

而且必須附帶一提，維生素D是經由身體的乳糜管吸收

代表是一種「脂溶性」的維生素，在飯後食用

才能夠促進吸收

3.多囊性卵巢的分類

講完維生素D的簡介，要介紹跟多囊性卵巢的關係之前

而我先在這邊補充，多囊性卵巢PCOS分成四型

A : 雄性素過高+月經不規則+超音波有多囊型態

B : 雄性素過高+月經不規則

C : 雄性素過高+超音波有多囊型態

D : 月經不規則+超音波有多囊型態

其中只要有「雄性素過高」的型態，就會是代謝比較差的族群

如果你是平時正常飲食，但卻比較難瘦的多囊女孩

請一定要注意自己是否為這個類型

4.維生素D若不足的話會怎樣

正因為我們知道維生素D對於賀爾蒙跟代謝調節的作用

就有很多相關研究開始去針對不足的族群做觀察

他們發現維生素D不足會跟雄性素過高有相關

其中跟雄性素相關的包含

1.總睪固酮(Total testosterone) : 雄性素的總量

2.游離雄性素(Free Androgen) : 有活性的雄性素

3.性荷爾蒙結合球蛋白(SHBG) : 越低的時候雄性素活性越強

此外，維生素D不足也跟慢性發炎有關係

其中會造成慢性發炎的不外乎是抽菸、熬夜、不正常飲食、空氣汙染、喝酒

等造成的氧化壓力(Oxidative stress)增加

此外像是紅肉、高脂肪食物、高溫烹調下產生的糖化終產物等

也都是造成慢性發炎的主因。

第三個則是跟不孕症有高度相關的，包含說維生素D

會減少濾泡刺激素(FSH)跟卵巢存量(AMH)在身體中的表現

有人可能覺得很奇怪，減少表現不是比較差嗎?

但其實雖然FSH是讓濾泡長大的激素

但這個現象其實對「早期的濾泡」比較有幫助

當濾泡逐漸長大的時候，FSH的腳色就開始降低了

所以維生素D其實是能幫助「後期的濾泡」成功生長的關鍵

所以我們就用一張圖來看看維生素D若不足會造成的影響吧

5.補充維生素D的幫助

有非常多的研究指出，維生素D在「濾泡生長」及「濾泡黃體化」中扮演的重要腳色，正如同上面提到維生素D會幫助晚期濾泡成長一般，那在其他方面維生素D還有什麼樣的腳色呢?

(1)首先要提到的一定是代謝相關的幫助，尤其是我們知道多囊性卵巢、肥胖跟胰島素阻抗性三者緊密的三角關係，而維生素D可以藉由細胞內跟細胞外的鈣離子濃度，進而對胰島素分泌做出調節，接著幫助打破這個肥胖這個惡性循環。

有些研究已經發現到BMI高與低的骨化二醇(Calcidiol)有相關性，而且在肥胖且骨化二醇(Calcidiol)不足的病人族群中，包含胰島素阻抗性、三酸甘油脂跟總睪固酮都會比較高。所以就有研究針對一群肥胖且骨化二醇(Calcidiol)不夠的族群，去給予維生素D六個月，發覺雖然BMI沒有改變，但「胰島素阻抗性」跟「高胰島素血症」都有顯著的幫助。

(2)接著要講到的是維生素D能夠增加一個稱為「3β-羥基類固醇脫氫酶(3β-HSD)」的輔酶的表現，這個輔酶重要在哪呢? 這個3β-HSD可以幫助我們女性體內的黃體素(Progesterone)生成，而黃體素除了是在懷孕早期提供給胎兒的重要營養外，黃體素也是幫助所有女性心情平靜、睡眠安穩的一個重要激素，且在月經的後期要是沒有黃體生成黃體素，就不會有正常的月經來潮。

(3)講完黃體跟胰島素的幫助後，維生素D也參與了芬香環轉化酶（Aromatase）的數量，這個芬香環轉化酶（Aromatase）會把雄性素轉換成為雌激素，因此改善雄性素過高造成的肥胖、月經不順等多囊卵巢症狀們。

(4)接續介紹維生素D重要的功能，抗發炎(Anti-inflammation)，必須講到所謂的「糖化終產物(AGEs)」，這個糖化終產物是由體內的糖分與蛋白質結合所產生，會導致糖尿病、老化及一系列的代謝異常，也對代謝跟生殖都有不好的影響，目前的證據顯示維生素D能夠減少糖化終產物相關的不良影響。

(5)除了降低發炎反應之外，維生素D也有抗氧化壓力的能力。尤其像是丙二醛(Malondialdehyde,MDA)是一種生物體脂質氧化的天然產物。是目前最廣泛被接受的氧化損傷(oxidative damage) 的測定之一，這些MDA跟一氧化氮(NO)等都會造成多囊卵巢中的氧化壓力(Oxidative Stress)上升，而維生素D會藉由Nrf2這個蛋白質由細胞質轉到細胞核來發揮一系列的抗氧化能力。

雖然說，維生素D仍需要更多的研究來證實抗發炎跟抗氧化這兩個功效，但是讓維生素Ｄ不足對我們造成的傷害已經有大量研究證實，不管是用食物、曬太陽等方式還是用額外口服的方式補充，維持維生素D的濃度在一個正常範圍是非常重要的！

6.我該補充多少維生素D，多囊女孩呢?

以食物來看，我們攝取的都是非活性D3，包含植物中的麥角鈣化醇D2(Ergocalciferol）及動物的膽鈣化醇(cholecalciferol)D3，都是需要先進入我們體內與白蛋白結合，再經由血液循環送到肝臟、腎臟經過羥化處理，再轉變成真正具有人體賀爾蒙生理活性的維生素D3，最後由副甲狀腺的調控下，促使腸胃道吸收鈣質。

補充方式分為

1.動植物的補充

2,人工補充

(1)以下是富含維生素Ｄ的動植物：

植物來說是在天然陽光或紫外線上生長的蘑菇，而動物來源則是鮭魚、比目魚、鮪魚、蛋黃、肝臟、乳製品、沙丁魚等等。但是大象醫師提醒，近年來由於很多的養殖跟栽種都是使用人工飼料或是農藥等等，再加上環境的汙染，都會導致天然食物中的維生素D的濃度下降，像是雞蛋要吃到10顆以上、養殖的鮭魚要吃到400克以上，以均衡飲食的觀點來看，單靠食物補充是真正不足夠的。

(2)人工補充 : 健康食品或藥物

看到下圖，以健康食品來說，多屬於D2或是膽鈣化醇D3為主，都是需要在人體內靠著肝臟、腎臟的轉換才會變成真正有生理活性D3。而有的人會問說，真正有活性的D3鈣化三醇(Calcitriol)在台灣是醫師的處方用藥，必須符合像是佝僂症、副甲狀腺機能低下症或是停經後婦女有壓迫性骨折等病患才能給付，一定會有人問說，那我是一般人難道不能直接補充活性D3嗎?

大象醫師跟大家分享，直接服用有活性的維生素D比較容易產生「高血鈣」，其實我們只要維持體內有足夠的非活性維生素D，當有需要的時候，我們人體會自動把非活性D轉換成活性態。

以下附上國人膳食營養建議攝取(DRIs)第八版的建議

1微克(μg)=40 國際單位（IU)

#0~1歲：400.IU(10 μg )～1000 .IU(25μg)

#＞1~50歲：400.IU(10 μg )～2000 IU（50 μg）

#＞51歲：600IU(15 μg)～2000 IU （50 μg）

#孕婦：400.IU(10 μg)～2000 IU（50 μg）

#哺乳：400IU(10 μg)～2000 IU(50 μg)

#停經婦女

-800 IU（20μg）～2000.IU（50 μg)

雖然維生素D對多囊性卵巢的重要性很高，但過度攝取並不等於會增加吸收量，且過度吸收也會有高血鈣的風險，大象醫師根據各大文獻做出統整，若是平時很少曬太陽或是抽血報告出來偏低的多囊族群，約是一天攝取800-1200IU即可。

Reference

1.Cappelli, V.; Musacchio, M.C.; Bulfoni, A.; Morgante, G.; De Leo, V. Natural Molecules for the Therapy of Hyperandrogenismand Metabolic Disorders in PCOS. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2017, 21, 15–29.

2.He, C.; Lin, Z.; Robb, S.W.; Ezeamama, A.E. Serum Vitamin D Levels and Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2015, 7, 4555–4577

3.Chang, E.M.; Kim, Y.S.; Won, H.J.; Yoon, T.K.; Lee, W.S. Association between Sex Steroids, Ovarian Reserve, and Vitamin D Levelsin Healthy Nonobese Women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014, 99, 2526–2532

4.Hahn, S.; Haselhorst, U.; Tan, S.; Quadbeck, B.; Schmidt, M.; Roesler, S.; Kimmig, R.; Mann, K.; Janssen, O.E. Low Serum25-Hydroxyvitamin D Concentrations Are Associated with Insulin Resistance and Obesity in Women with Polycystic Ovary Syndrome. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2006, 114, 577–583.

5.Lundqvist, J. Vitamin D as a Regulator of Steroidogenic Enzymes. F1000Research 2014, 3, 155 Pal, L.; Berry, A.; Coraluzzi, L.; Kustan, E.; Danton, C.; Shaw, J.; Taylor, H. Therapeutic Implications of Vitamin D and Calcium in Overweight Women with Polycystic Ovary Syndrome. Gynecol. Endocrinol. 2012, 28, 965–968.

6.Irani, M.; Merhi, Z. Role of Vitamin D in Ovarian Physiology and Its Implication in Reproduction: A Systematic Review. Fertil. Steril. 2014, 102, 460–468.e3.

7.Bianchi, L.; Gagliardi, A.; Landi, C.; Focarelli, R.; De Leo, V.; Luddi, A.; Bini, L.; Piomboni, P. Protein PathwaysWorking in Human Follicular Fluid: The Future for Tailored IVF? Expert Rev. Mol. Med. 2016, 18, e9 

8.Merhi, Z. Crosstalk between Advanced Glycation End Products and Vitamin D: A Compelling Paradigm for the Treatment of Ovarian Dysfunction in PCOS. Mol. Cell. Endocrinol. 2019, 479, 20–26

9.Wimalawansa, S.J. Vitamin D Deficiency: Effects on Oxidative Stress, Epigenetics, Gene Regulation, and Aging. Biology 2019,8, 30 

10.Foroozanfard, F.; Jamilian, M.; Bahmani, F.; Talaee, R.; Talaee, N.; Hashemi, T.; Nasri, K.; Asemi, Z.; Esmaillzadeh, A. Calcium plus Vitamin D Supplementation Influences Biomarkers of Inflammation and Oxidative Stress in Overweight and Vitamin D-Deficient Women with Polycystic Ovary Syndrome: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. Clin. Endocrinol. (Oxf.)

2015, 83, 888–894

11.Holick MF. Vitamin D eficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-81 Prevalence of vitamin D deficiency in infertile women with polycystic ovarian syndrome and its association with metabolic syndrome – A prospective observational study, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 229, 2018, Pages 15-19