【大象醫師-周維薪】一次搞懂避孕藥五大重點

避孕藥的小歷史

避孕從古至今一直都是人們心心念念的議題，從西元前的埃及記載中法老在使用保險套，到亞里斯多德都有提到當時的婦女們是如何用各種植物混合來幫助避孕。更不要說以前的中國婦女會用鉛和汞來避孕或使胎兒胎死腹中。

這些激烈方法的源頭，其實都是因為人們還無法理解女性排卵背後的原理，因此找不到一個真正有效的避孕方式。直到20世紀我們才迎來了真正避孕藥的革命，當時的我們終於開始理解雌激素、黃體素的化學結構式，也著手想要自己做出人工合成的雌激素跟黃體素。

撇開技術的革新，避孕真正的改革是發生在20世紀，首先包含了兩位女性，瑪格麗特．桑格女士(Margaret Sanger)跟凱瑟琳．麥科密克(Katharine McCormick)，以及一名生物學家格雷戈里·平克斯(Gregory Pincus)，三位都是美國人。

桑格女士是美國計劃生育聯盟(American Birth Control League，後續轉變成為Planned Parenthood)的創辦人，而為何桑格女士有這麼強烈的動機要來提昌節育呢? 主要的原因不是來自於別人，就是來自於她的媽媽。桑格女士的媽媽懷孕了足足十八次，生下了十一個孩子，且在僅僅五十歲初頭就過去了。

一輩子都看著媽媽在懷孕、生子中度過的桑格女士，心中對於節育的概念愈發強烈，所以說出了一句至理名言：「在可以自由掌控我們的身體自主權之前，沒有一個女人可以說她是自由的；在可以自主的決定是否要成為母親之前，沒有一個女人可以說她是自由的。」

之後在桑格女士多方奔走，資助了多位科學家進行開發，直到1960年5月9日，美國FDA才真正認可口服黃體素可以用於避孕，女性們的自主權也往前邁進了一大步。

避孕藥的成分是什麼呢?

其實市面上的避孕藥原理很單純，就是用口服賀爾蒙的方式來模擬女性體內的月經週期。所以按照週期吃的避孕藥都含有「雌激素」跟「黃體素」。我把其分別的功能放在下面！

先提一個有趣的觀念，在避孕藥剛開始的時候，其實是以「雌激素」作為主要的避孕風險。但後來考量到副作用的關係，開始降低雌激素的含量，改以黃體素為主要的避孕成分，除了上圖的詳細機轉之外，大家只要記一個簡單的觀念就好: 「雌激素」主要是為了阻止濾泡長大，且藉由穩定內膜來減少異常陰道出血的狀況；「黃體素」是為了阻止排卵，所以這也是為何「事後避孕藥」是使用高濃度的黃體素的原因。

我很清楚，很多人只要聽到賀爾蒙都會非常擔憂。不管是癌症風險還是血栓風險等，這些大家害怕的議題真的如此駭人嗎? 我在後面會跟大家介紹。

但其實以適量的雌激素來看，她有以下的幫助

1.維持骨質的密度，預防骨質疏鬆

2.讓停經前女性的子宮內膜得以增厚，準備懷孕

3.保持皮膚的光澤以及陰道的潤滑

4.讓平常的心情得以平穩

除了以上好處之外，其實避孕藥中的雌激素普遍含量都非常低。更不要提其實就算不吃避孕藥，女性卵巢本身也就會分泌雌激素，且皮膚跟脂肪其實也都會轉換出各種雌激素。這本來就是我們體內原本就有的賀爾蒙阿！

避孕藥怎麼選?

前面說過「黃體素」是目前避孕藥的主要成分，而市面上的黃體素非常多種，但他們全部都是人工合成的。我把一到四代的黃體素成分放在下圖中。

以前兩代來說，因為都是由「雄性素」轉變而來，所以常常帶有一些雄性素相關的副作用，包含長痤瘡，一種青春痘表現的痘痘之外，還比較容易有油性的皮膚，水腫、肥胖跟血脂的異常也是我們比較不喜歡的副作用，其中第一代的黃體素就是因為雄性素相關副作用太強，所以目前都沒有再使用了。

而一些較便宜的避孕藥跟一代的事後避孕藥，其實就是含有二代黃體素「Levonorgestrel, LNG」，大家聽到這裡也不用緊張，因為短期的吃其實不太會有很大的影響。而她的學名原本是稱為「Norgestrel」，但因為是左旋(Levorotary)對映體，所以最後稱為「Levo-norgestrel」，結構如下 : 

而人們為了避免這些副作用，我們從二代的化學結構式上面做了改變，開發出了第三代的黃體素，最常見的就是「Desogestrel」跟「Gestodene」。含有第三代黃體素最大的特色就是不容易長痘痘、不會變胖跟多毛跟血脂異常，但缺點就是血栓的風險較高，不過好在我們亞洲女生除了高危險群之外，其實本身血栓的風險本來就低。結構如下 :

而到了第四代的黃體素，一切有了天翻地覆的改變，以DRSP來說，我們反而是用利尿劑來當作原型去做調整，所以相關的避孕藥反而有「抗水腫」的能力。而另外一個第四代CPA，我必須先說明，這個黃體素稱為第四代是因為「發明的時間排序」的關係，因為如果是以「化學結構式」來看CPA是屬於第一代的黃體素。

但以效果來說，不管是含DRSP還是CPA的黃體素，都是有「抗雄性素」的能力，所以反而可以改善痤瘡、多毛跟抽血如果有雄性素過高的問題，但大象醫師提醒，降低雄性素還是有一個相關的問題，那就是「性慾(Libido)」會降低一些，大家要特別注意喔！

哪些人不適合吃避孕藥呢?

這邊有兩個小觀念，第一個是避孕藥中的雌激素是肝臟代謝的，代謝的酵素主要是透過CYP450來做代謝，因此如果有肝功能相關異常，包含肝癌、肝硬化、慢性肝炎或是肝指數異常的族群，是不適合使用避孕藥的。

第二點則是，雖然我下面馬上會提到說，避孕藥對乳癌的增加真的不高，但就算只有微幅的風險，有以下乳癌高風險族群是不適合服用避孕藥的:

1.二等親(祖母、外婆、母親、姊妹、女兒)中有一名罹患乳癌

2.有一名女性親屬在小於40歲時診斷出乳癌。

3.有一等親罹患雙側乳癌。

4.家族中有男性罹患乳癌。

第三點，雌激素跟黃體素都會增加血栓的風險，雖然我在下面馬上會提到說其實以「亞洲女性」來說，血栓風險真的極低。但如果你是屬於以下的血栓高危險群，為了安全起見，我們也不建議使用避孕藥喔:

1.有深層靜脈栓塞(DVT)族群

2.過去曾有中風、肺栓塞等族群

3.長期站立、坐著的族群(空服員、需長時間搭機者、櫃台人員等等)

4.抽菸族群

5.肥胖族群(BMI>27)

6.年紀大的族群

7.有凝血相關基因異常者

最後，口服避孕上大體來說雖然會有很少量的藥物進到母乳之中，但是原則上是對寶寶是沒有影響的，所以在哺乳期使用口服避孕藥是沒問題的，但在哺乳期若選擇吃避孕藥，盡量選雌激素較低的種類，因為雌激素會減少乳汁的分泌。

避孕藥真的會造成血栓嗎?

避孕藥中常見的雌激素- 炔雌醇(Ethinyl estradiol)是在我們在1983年的時候, 在人體自然的雌激素 – 雌二醇的第十七個碳位上加上一個乙炔, 加上了這個乙炔基之後, 會讓藥物的代謝變慢, 所以可以增加口服藥的效果。

而雌激素主要是由肝臟代謝, 會影響肝臟製造凝血因子的能力, 最終會讓血栓的風險上升。許多人聽到這個風險就開始避之唯恐不及, 但讓大象醫師我來闢謠一下, 根據研究來看, 「沒有使用避孕藥」的族群的血栓風險是每一萬人中有三個人 ; 相較之下「有使用避孕藥」的族群是每一萬人中有六個人, 乍聽之下風險是「增加兩倍」, 但其實整體風險還是非常低

尤其亞洲人的血栓風險比西方人低很多! 以這篇研究來做一個概略的了解, 每十萬人中美國人有117個人有血栓的話 ; 台灣人只有16個人, 風險不到美國人的20%。

而且我們體內的凝血能力(太高會血栓)跟抗凝血能力其實是處在一個平衡的，雖然大家都說雌激素會引發血栓，但其實雌激素在低劑量之下(35微克以下的炔雌醇Ethinyl estradiol)反而會降低血栓風險，高劑量才會真正增加血栓風險。

但我們事前避孕藥其實主要是跟黃體素搭配的, 而黃體素其實又會調節前面雌激素的效果, 我們前面有討論過黃體素分成一到四代, 在第三代跟第四代中的「抗雄性素效果」比較強, 但這種我們大家較常吃的黃體素反而又會讓血栓的風險再增加。

避孕藥真的會造成癌症嗎?

這是個幾乎大街小巷所有女性都在盛傳的一個觀念，但實情到底是? 非常知名的期刊柳葉刀(The lancet)曾經觀察了十五萬名婦女，發覺只要在過去十年內有使用避孕藥，其乳癌風險會有些微(Slight)上升，但只要是年以上沒有使用藥物，則罹患乳癌的風險就會回到正常。

接著一樣是知名期刊，新英格蘭醫學期刊追蹤了一百八十萬女性，平均追蹤時間長達10.9年，他們發現不管是避孕藥、陰道環還是子宮內避孕器，全部都會造成乳癌風險上升。以下列出相對風險。

看到這裡大家應該會嚇一跳，完蛋了，那我絕對不吃避孕藥了。但真相是?

這些風險看似可怕，但其實以另一個角度來看，有服用避孕藥的族群中，其實每一年只有每7690位婦女中會有「多一位」的人得到乳癌，其實機率是非常低的。

而且很多研究都發現，年紀漸長就是乳癌的重要風險之一，所以，其實避孕藥「造成」乳癌這個說法是不對的，只能說避孕藥讓風險稍微上升了一點。但只要你的年紀漸長，以台灣來說，只要是40-44歲有二等血親有罹患乳癌；或是所有45-69歲的婦女，都應該至少每兩年做一次乳癌篩檢。

聊完乳癌，我們來聊聊避孕藥的好處。雖然我們一直看到壞的地方，但其實在這篇知名期刊的長期發現中發現，避孕藥能降低卵巢癌、子宮內膜癌跟大腸癌的風險，且這個效果能持續超過30年！

更不要提有另一篇收錄超過50篇期刊的研究中，發現有服用口服避孕藥超過十年的族群，其卵巢癌的發生機率下降了超過50%。

以結論來說，其實避孕藥對大腸癌、卵巢癌跟子宮內膜癌都是有保護效果的，以子宮內膜癌來說，像是長期暴露在雌激素的「多囊性卵巢症候群」的女性族群，就是子宮內膜癌的高風險族群，是標準能受益於避孕藥幫助的一群人唷。

聽完大象醫師落落長的介紹，不知道大家有沒有發覺其實避孕藥中的學問非常多，而且很多的疑慮其實是過慮了呢? 我們都要多虧有那麼多的科學家跟醫師的努力，我們才能有如此繁多種類的避孕藥讓大家做選擇。而避孕藥的功能，也絕對不只是避孕而已，從調經、減少肌瘤、減少癌症風險、治療雄性素過高等都有其角色唷！

參考資料 : 

1.Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies

2.Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer

3.Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study

4.Oral contraceptive pills as primary prevention for ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis