【侯鎮邦醫師】雷聲大雨點小-男言之隱？難道我得了攝護腺癌？

攝護腺的位置？

攝護腺這個名稱來自日文，也有人稱作前立腺、前列腺等。其位在男性的骨盆腔內，大概的位置在膀胱的下方，直腸的前方。男性的尿道從膀胱出發，並貫穿實質的攝護腺體，並從陰莖出口。從「腺」這個字就可以知道它就像我們的唾腺、汗腺一樣有著分泌的功能。它能分泌乳白色漿液性液體，為精液的一部份（占精液總量的20～30%），可維持精蟲的生命力與活動力。

排尿障礙的機制

當有排尿障礙就一定是因為攝護腺肥大，或是攝護腺癌嗎？這倒未必。

當腎臟製造尿液，經由輸尿管運輸到膀胱，並在膀胱內累積到一定程度後，膀胱壁的張力訊號會突然增強，刺激我們的副交感神經、抑制交感神經，使我們的膀胱逼尿肌收縮、 尿道擴約肌放鬆。 當這兩個動作能夠協調， 男性朋友才能順利地排尿。泌尿系統如同一台電腦，軟體是我們的神經系統，而硬體則是腎臟、膀胱、攝護腺、尿道等。不管是硬體還是軟體出問題，都會造成排尿困難的症狀。

排尿障礙的症狀（下泌尿道症狀）

排尿障礙的症狀可以有多樣的表現，以下列出常見的幾種表現：

1.頻尿

2.夜尿

3.排尿困難

4.間斷

5.需腹部肌肉出力排尿

6.餘尿感

7.膀胱脹痛

8.尿急

許多的疾病會產生上述的症狀，包括良性攝護腺肥大、攝護腺癌、急性泌尿道感染、膀胱過動、膀胱結石、異物、夜間多尿症、神經性膀胱機能退化病變、慢性攝護腺炎、間質性膀胱炎、尿道狹窄、下段輸尿管結石、膀胱腫瘤等，因此當一個人出現排尿困難的時候，原因非常的多， 不見得一定是攝護腺肥大。

攝護腺腫大病理機制

攝護腺的腺體組織，因為賀爾蒙或老化的因素造成良性增生，這就是攝護腺肥大。這些細胞並沒有癌變的現象，只是單純增生。而目前沒有證據顯示良性攝護腺肥大會導致攝護腺癌。

攝護腺腫大症狀產生

攝護腺肥大因為腺體增生壓迫到尿道，造成排尿力道減弱， 往上壓迫膀胱， 造成頻尿、 尿急等現象。 另一方面，長期的阻塞造成膀胱內壓增加，也會破壞膀胱的感覺神經、膀胱肌肉的延展能力、收縮能力，使膀胱排尿、儲尿的功能雪上加霜。

攝護腺腫大檢查、評估

臨床上遇見疑似攝護腺肥大的病人，泌尿科醫師會做以下的檢查來評估：

1. 肛門指診：觸摸攝護腺的彈性、硬度、大小，可以初步偵測有無攝護腺肥大或異常的腫塊。

2. 經直腸超音波檢查：可以具體的測量出攝護腺的大小， 並觀察有無可疑的癌症病灶。

3. 驗尿檢查：鑑別診斷有無尿路感染。

4. 抽血檢查攝護腺特異抗原(PSA)， 在攝護腺異常的情況之下，這項指數可能會增高。

5. 尿流速檢查：這項檢查可以測得病人排尿的實際速度，包括最大尿流速、 平均尿流速、膀胱容量、 排尿後殘餘尿量... 等。 這些都是診斷攝護腺肥大很重要的臨床數據。

攝護腺癌臨床症狀、檢查、評估

攝護腺癌剛開始發生的地方多半是攝護腺的邊緣區 (peripheral zone)，因為距離尿道比較遠， 所以早期的攝護腺癌幾乎沒有症狀，或是症狀跟攝護腺肥大很類似，病人往往難以察覺， 因此幾乎都必須靠攝護腺篩檢才能找出早期的攝護腺癌。常見的攝護腺癌診斷方式包括 :

1.肛門指診：肛門指診可以摸到攝護腺缺乏彈性、有硬塊、 或者是不規則的邊緣、 要小心是否為攝護腺癌。

2.攝護腺特異性抗原(PSA)：正常數值一般以在4（ng/ml）以下為，但異常的PSA不一定等於有疾病，因為PSA受許多因素影響，例如年紀、種族等，攝護腺炎、攝護腺增大或是有攝護腺癌時，PSA也都有可能增加。因此其數值僅為參考而非絕對值。當PSA或肛門指診有異常時，會再進一步接受超音波檢查、或是經直腸超音波導引攝護腺穿刺切片檢查確認。

3.經直腸超音波(Transrectal Ultrasound ，簡稱TRUS)：將一會發出高頻率音波的小探測器伸入直腸，接收反射訊號，再轉成影像。可用於引導攝護腺切片、估算攝護腺體體積。

4.攝護腺切片檢查：在經直腸超音波影像的導引下，將穿刺針經直腸插入攝護腺內切片，一般⽽⾔，這是個安全、且併發症機率不會太高的處置。但少數情況仍有會陰部血腫、尿路系統感染、急慢性攝護腺發炎....等風險。

攝護腺腫瘤分級

▸臨床上常使用一種特殊的方式去評估攝護腺癌的分級，叫做：Gleason’s score，這個確切的分數量表必須經過切片檢查後所訂出來的，病理醫師會依據癌細胞分化的好壞去評3至5分，分數越高則代表分化越差。

▸3分：分化好，腺體排列整齊

▸4分：分化不好，腺體分界不明顯呈篩板狀

▸5分：分化最差，看不到管腔、看不出是腺體的樣貌

▸把檢體中，最多和次多的兩種型態去相加得到總分，分數最為≤6(3+3)分，分數最差則是≥9(4+5, 5+4, 5+5)分

3+4分以及4+3分代表的意義不同，前者代表檢體中以3分的腺體最多，後者帶表分化不好的腺體則較多，預後也比較差。

除了Gleason’s score外，臨床上也會參考臨床的分期(staging)以及PSA的高低作綜合的評估治療的風險和好處。

攝護腺癌臨床常見處置

除了病理切片分級，臨床也會利用影像學如：核磁共振(MRI)，去仔細評估癌症的分期(staging)。另外，攝護腺癌遠端轉移最常發生的位置就是骨頭，所以泌尿科醫師會安排骨骼掃描(bone scan)以確定有無遠端骨骼轉移。

攝護腺癌的治療

攝護腺癌的治療取決於是否有轉移至其他器官，若沒有轉移，則可以考慮手術治療，包含傳統的開腹手術或是達文西機器手臂手術。因為達文西機器手臂手術，傷口小、 失血量少、病人恢復快， 這幾年來在先進國家(包含台灣)， 已逐漸成為手術治療的主流方式。

若腫瘤細胞已經突破攝護腺的被膜，侵犯攝護腺周圍組織，此時手術無法將腫瘤細胞完全切除，可以考慮放射治療加上輔助賀爾蒙治療。

若腫瘤已經轉移至遠處，此時則使用荷爾蒙治療，以阻斷男性荷爾蒙的方式抑制癌細胞的生長。但可惜的是，大部分的攝護腺癌細胞在賀爾蒙療法3-4年後，會逐漸發展出對藥物的阻抗性，使得治療逐漸失效，此時就必須更換藥物，或者考慮化療藥物。

結論：

雖然攝護腺癌聽似可怕，但與其它的癌症相比，它並非一定是 「絕症」。全球醫界對攝護腺癌的防治、診斷、治療，大多有明確的指引規範。台灣醫療技術進步，對於多數的患者都能兼顧治療成效以及生活品質。因此有攝護腺癌的朋友，若能積極監控、勇於面對治療，大多能遠離攝護腺癌的不安與恐懼。