【侯鎮邦醫師】攝護腺肥大是否一定要開刀？ 單極、雙極，還有雷射治療，該如何選擇？

攝護腺，又稱前列腺，是由肌肉纖維跟腺體組織所構成的器官。攝護腺圍繞著尿道，位置大約在膀胱頸以下、恥骨後方、以及直腸方前方。大小約一顆乒乓球的體積。攝護腺所分泌的「攝護腺液」構成一部分的精液，它的功用是鹼化陰道酸性的環境， 幫助精蟲更容易與卵子結合以達到受孕。攝護腺就跟其他的器官一樣， 也可能產生病變。 最常見的病變有兩個：1. 攝護腺肥大、2. 攝護腺癌， 兩個疾病看起來有點像， 但完全不同， 治療的方式也完全不同。 

良性攝護腺肥大

攝護腺肥大的正式名稱為良性攝護腺肥大(Benign prostatic hyperplasia, BPH)，可以算是現在人標準的長壽病，它的盛行率很高，在50歲的男性中占了約50%，之後每增長10歲，可以增加近10%。而到了80歲，大約8成的人會有攝護腺肥大。如之前所提，攝護腺包圍著尿道，如果增生肥大，就有可能往內壓縮尿道的管腔，造成排尿不順的現象。如果往上壓迫到膀胱， 就有可能會造成尿急、尿頻的現象。這些症狀我們統稱為「 下尿路症候群」。

下尿路症候群會用以下幾種方式表現：

1. 尿柱細弱

2. 小便斷斷續續

3. 小便腹部必須出力加壓

4. 解尿後感覺尿不乾淨， 膀胱內還有殘留尿液的感覺

5. 相當頻尿

6. 突然間難以控制的尿急感覺

7. 半夜常起來上廁所影響睡眠

怎麼知道我有沒有攝護腺肥大，醫師會做哪些檢查呢？

臨床上遇見疑似攝護腺肥大的病人，泌尿科醫師會做以下的檢查來評估：

1. 肛門指診：觸摸攝護腺的彈性、硬度、大小，可以初步偵測有無攝護腺肥大或異常的腫塊。

2. 經直腸超音波檢查：可以具體的測量出攝護腺的大小， 並觀察有無可疑的癌症病灶。

3. 驗尿檢查：鑑別診斷有無尿路感染。

4. 抽血檢查攝護腺特異抗原(PSA)， 在攝護腺異常的情況之下， 這項指數可能會增高。

5. 尿流速檢查：這項檢查可以測得病人排尿的實際速度，包括最大尿流速、 平均尿流速、膀胱容量、 排尿後殘餘尿量... 等。 這些都是診斷攝護腺肥大很重要的臨床數據。

醫生會做什麼治療呢？一定要開刀嗎？

泌尿科醫師會依照病人攝護腺的大小、年齡、身體狀況、症狀嚴重度，給予不一樣的治療建議。治療基本可以分為兩大類：藥物治療以及手術治療。

藥物治療主要以「甲型阻斷劑」 以及「5-alpha 還原酶抑制劑」 為主。 前者可以讓尿道擴約肌更容易放鬆，使排尿順暢， 後者可以經由抑制男性荷爾蒙的產物，達到攝護腺縮小的功效。 一般而言， 90%左右的病人服用藥物可以得到改善。真正需要手術的患者可能不到10%， 需要手術的適應症包括：

1.藥物治療效果不佳， 或是有嚴重的不良反應

2.反覆性的尿滯留

3.反覆性的尿路感染

4.反覆性的血尿

5.高膀胱殘尿，造成尿液逆流，使腎功能惡化

6.高膀胱殘尿， 產生膀胱內結石. 

醫生建議的手術選項這麼多， 我該如何選擇？ 這些手術方法有哪些優缺點 ？

傳統式開腹手術：

這種手術方式是從下腹部劃一刀，把膀胱打開進入膀胱之後， 將攝護腺挖除乾淨。 這種手術方式在台灣已經很少做了，只保留給體積非常巨大的攝護腺 (美國泌尿科醫學會定義超過80立方公分以上)。 目前也有一些泌尿外科醫師使用達文西機器手臂取代傳統的開腹，對巨大的攝護腺做剜除手術，治療比內視鏡手術更迅速有效。

內視鏡攝護腺手術: 

對於體積大約在30-80立方公分有攝護腺，內視鏡攝護腺手術目前已是主流。 手術可大略分為健保給付的經尿道前列腺刮除手術 ( transurethral resection of the prostate, TURP)， 或是需要自費的攝護腺雷射手術 ( prostatic laser surgery )。 

雷射手術在台灣已經是成熟、普遍、 治療效果良好的手術。 雷射手術包含了汽化型手術 (例如綠光雷射， 波長532奈米)，特點是手術操作簡單 方便、失血量極少。另外一種雷射是切割型手術 (例如銩雷射, 波長1900-2000奈米)， 它的特點是切割銳利、失血量少、而且手術時間短。 然而雷射手術價格不便宜， 對沒有自購醫療保險或是經濟能力比較拮据的病人， 真的是一筆不小的花費。

所幸台灣的健保在2016年已經將「雙極電燒刀」納入健保給付。 雙極電燒刀的治療效果也很好，雖然在手術的失血量、 視野清晰程度、 病人恢復時期的舒適度，仍不如雷射手術， 但是遇到經驗豐富的醫師，它在病患的安全性、長期排尿改善的效果， 幾乎跟雷射差不多。

手術聽起來有點可怕？會不會有什麼不良反應？ 

這要分成兩個面向討論 : 1.手術風險   2.手術後遺症

1.手術風險: 

所謂的手術風險就是有可能會發生，但是「通常不會發生」， 機會非常低，手術醫師會盡一切可能降低風險發生。 攝護腺肥大手術的風險包括: 大出血、感染、尿失禁、膀胱破裂，.....等等。 聽起來很可怕，但發生的機會都不高， 就算不幸發生， 有經驗的醫師會知道如何善後。

2.手術後遺症：

所謂的後遺症就是 「通常會發生」， 而且會伴隨病人一輩子。再厲害的醫師來手術都是一樣。 攝護腺肥大手術的後遺症就是射精受影響，也就是射精的力道變差， 可能用滴的，甚至精液射不出來，殘留在尿道或膀胱內。 就像大砲尾部砲栓無法關緊， 火藥爆炸的時候就會漏氣、砲彈就無法射出去。 攝護腺就如同一根大砲的砲栓， 而攝護腺刮除手術時就會被破壞， 導致砲彈射不出去。 醫學的名詞叫做「逆行性射精」。 逆行性射精其實不可怕， 攝護腺刮除手術， 並不會造成勃起功能障礙， 也不會影響高潮的感覺， 只是讓砲彈打不遠， 或是打不出去罷了。 逆行性射精 (砲彈射不出去 )， 對病人的健康不會有任何的影響。 但是如果病人有考慮要生育的話， 就不建議接受攝護腺刮除手術。