【大象醫師】人工生殖大魔王「卵巢過度刺激症候群」:該注意哪些症狀?什麼情況需要住院治療?

曾經親手照顧一位不到30歲的女性患者,取卵後隔日返回急診,大量腹水、呼吸急促。肺部大量積水馬上被送進加護病房、插著氣管內管而有口難言。屋漏偏逢連夜雨,腎衰竭緊接著而來,一個禮拜需要洗三次腎。每天與她茫然的丈夫討論病情,用打字跟病患溝通,這一切的一切發生在一個不到30歲的年輕女性,好在最後在多科的協助下,她康復出院。

 

造成她歷經這一切的,就是人工生殖中的大魔王,卵巢過度刺激症候群(Ovarian hyperstimulation syndrome),以下簡稱OHSS。

 

近年來,台灣各大生殖中心隨著老年化、不孕比例上升而風生水起,各式網紅、醫師鋪天蓋地的宣傳凍卵、取卵與植入胚胎等各方面訊息,但對於介紹其必要風險的部分,著墨甚少。

 

於是乎,今天我就來跟大家好好聊聊OHSS。

 

人工生殖為何引發OHSS?

一般來說,一個月經週期雖然會有一小群原始濾泡(Premordial follicles)被徵召(Recruitment)出來,每個原始濾泡都躍躍欲試想要成為老大,但無奈只有其中一顆濾泡對於濾泡刺激素(FSH)最敏感。

圖片來源:大象醫師

 

這一顆天選之濾泡就脫穎而出,成為了優勢濾泡(Dominant follicle),此時其餘的濾泡也接受事實,帶著遺憾而逐漸萎縮(Atresia),接著濾泡經過一連串的成長之後,拉拔長大成了頭好壯壯的葛蘭式濾泡(Graafian follicle),裡面含有蓄勢待發的卵子(次級卵母細胞,Secondary oocyte, arrested at Meiosis II)

 

此時的女性一樣照常生活著,直到在約莫月經週期的一半之時,我們大濾泡分泌了大量的雌激素(Estrogen),刺激黃體化激素的突發性大量分泌(LH surge),接著在不到36小時內,卵子就噴射而出......我們排卵了!

 

大部分的女性會在這個時候驗到自身的體溫較高,是因為排卵後的濾泡馬上轉成為黃體(Corpus luteum)準備來供應可能的受精卵營養,而這個黃體會讓我們的體溫升高,這也是為什麼基礎體溫測量法(Basal body temperature)會是一部分備孕婦女來測試排卵的方式。

 

前面大略介紹過了一般女性排卵前的過程,那有接受人工生殖醫療的族群又是如何呢?

其實以人工生殖來講,在排卵前我們會利用各種方式,不論是口服的排卵藥(Clomiphene, Letrozole)或是用針劑的FSH,就是用人工外加的方式,來打破一般女性只有一顆濾泡能成熟的既定框架,暴力讓多顆濾泡一起長大。
 

關鍵步驟來了,可能會有人問說,這麼多濾泡那雌激素應該也會很高,進而導致LH突然分泌而讓濾泡提前破裂吧?但這個問題生殖醫學的醫生也早已想到了,他們利用其他藥物的幫助讓這件事情不要提前發生,不然一堆未成熟的濾泡就算排卵也無法成功受精。

 

在人工生殖中,當我們真正走到有一群成熟濾泡之際,我們會打一種含有絨毛膜促性腺激素(hCG)來強制讓濾泡排卵,這個針稱為「破卵針」,而這個行為我們稱為「破卵」。

 

咦?又有人可能會發問了,前面不是都說要用LH才能排卵嗎,為何這次用hCG也可以呢?這是因為hCG可以作用在跟LH一樣的接受器(LHCGR)上面,產生跟LH一樣的效果,進而排卵。

 

終於要進入今天的大主軸了,所謂的「卵巢過度刺激症」(OHSS),就是指在大量額外的hCG外,產生的一連串副作用。

 

卵巢過度刺激症候群(OHSS)有哪些症狀?

接續上面的話題,我們利用含有絨毛膜促性腺激素(hCG)的破卵針進行破卵,而這些hCG除了破卵之外,有哪些額外的作用呢?

圖片來源:大象醫師


1.血管內皮生長因子(VEGF)大量分泌,使得血管內皮細胞彼此接合處變得放鬆,血管內的水分大量漏出至血管外,導致腹水、肋膜腔積水產生,進而有腹脹或是呼吸困難等症狀。

2.因為血管內的水分都跑走了,血管內的血液濃度陡升,這些濃稠的血液也會讓血栓的風險提高。

3.除此,腎臟也是個需要大量水分的器官,在缺乏水分後,腎臟功能會快速惡化,導致寡尿、無尿或甚至嚴重時需要洗腎。

 

前面講的專有名詞好多,而且很多都要各種醫院的檢查才看得出來欸,那我們一般民眾要如何知道自己可能正在發生這個OHSS呢?

 

在這裡提供幾個簡易的徵象讓自己可以幫自己做檢查:

1.我有沒有頭暈想吐呢?

2.有沒有覺得腹脹呢?

3.有沒有覺得尿變少呢?

4.量體重有沒有增加快速呢(一天一公斤以上)?

5.有沒有手腳痠麻等症狀呢?

 

如果至少有符合兩項或是其中一項已經讓你難以忍受的話,請盡速至原醫院或是附近的急診就診。

 

卵巢過度刺激症候群(OHSS)也有分類?

有的,我們依據造成OHSS的內在原因,以時間上分成了兩種:

 

1. 早發性卵巢過度刺激症候群(Early OHSS) : 較容易發生在打破卵針後的四至七天內,早發性的原因是因為破卵針中的絨毛膜促性腺激素(hCG)導致的,症狀通常較輕微。

2. 晚發性卵巢過度刺激症候群(Late OHSS) : 所有症狀的來源也是因為絨毛膜促性腺激素(hCG)導致,但來源卻不是主要來自破卵針;而是來自真正受孕後身體自身產生的大量絨毛膜促性腺激素(hCG),時間點發生在破卵針後至少九天,症狀也較為嚴重。

 

以上這兩個分類其實不影響臨床上的治療,但可以讓我們醫師分類原因並預測嚴重度。

 

卵巢過度刺激症候群(OHSS)該如何治療?

這裡我們會以不同的嚴重程度做分類,並列出分別的治療。但規則是靈活的,有時候我們可能預測疾病會快速惡化,可能會預先做出比較積極的治療;也可能覺得其實可以再觀察,所以這個階段的治療需要較為密集的評估。

圖片來源:大象醫師


1.輕微症狀(Mild) : 症狀通常為腹脹、噁心嘔吐跟超音波看到卵巢腫大,此時的抽血檢查看不出有什麼異常,此時先且戰且走,可用症狀治療的藥物先行治療即可,可觀察尿量及體重增加幅度、腹脹或喘有沒有惡化。

2.中等症狀(Moderate) : 與輕微症狀不同的是,此時超音波可能會開始看到腹水增生,抽血檢查會看到白血球上升、血比容上升與電解質的異常(低血鈉為主)等。此階段的治療建議一天喝一至兩公升的水分,禁止過度運動、行房及使用利尿劑。除此之外,請嚴格計算每天體重及尿量。

 

某些醫師會在破卵日開始服用一種預防的藥物,稱為Cabergoline,中文稱為過乳降錠,是一種多巴胺的促進劑,此藥物能夠降低絨毛膜促性腺激素(hCG)的濃度,並減緩卵巢過度刺激症候群惡化。
 

當卵巢過度刺激症候群發展到以下程度,我們建議能夠住院觀察治療較為安全:

1.嚴重症狀(Severe) : 此時開始出現大量腹水並有腹痛症狀,噁心嘔吐也開始讓婦女無法進食喝水、體重一天增長了一公斤以上。甚至開始因為肺部肋膜積水而出現喘的症狀、尿液量開始急遽下降。這時的抽血檢查會看到嚴重的電解質不平衡、腎臟功能下降及各種血液過度濃縮的數據。

2.危及症狀(Critical) : 除了上述的嚴重症狀加劇之外,心包膜可能也開始積水,並併發血栓的情形,存活率也開始往下探,千萬不要以為卵巢過度刺激症候群是可以小覷的疾病阿。

 

結語

最後一天,在病房外看著抽血數字,終於不再是寫滿異常的滿江紅了。帶著如釋重負的心情、踏著久違的輕快步伐,我推開了病房的門。她不在我視線習慣的床榻上,而是坐在病房中的小沙發,與丈夫談笑風生。

 

想起這個月無數次的告知壞消息,丈夫皺起的眉頭、她就算插著管也努力想要寫字表達的一幕幕。那一刻實在不像是真實的。

 

彼此對到眼,我們彼此都愣了一下,我趕忙說出可以出院的好消息,語速比平常稍快,我想是按耐不住的激動造成的罷。他們漾起了大大的笑容,具體的話語我已記不清了,只記得那天窗外灑進的陽光特別的刺眼。

 

教科書上的疾病躍然紙上時,就是我們開始奮戰的時候,我想謝謝她擁有如此強韌的生命意志、我也想謝謝她讓我有機會學到這寶貴的一課。

 

這次關於卵巢過度刺激症候群的介紹,帶給大家。

 

參考資料

Prevention of Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Review

Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology and prevention

Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of ovarian hyperstimulation syndrome

Management of ovarian hyperstimulation syndrome

大象醫師
婦產科

婦產科專科訓練醫師

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