【許偉帆醫師】沒症狀就可以不用就醫治療？醫師解密病毒性肝炎的危害

病毒性肝炎是什麼？會出現什麼症狀？

病毒性肝炎是指病毒攻擊肝臟引起的肝臟發炎，根據感染的病毒種類不同，最常見的是A～E型肝炎。然而，A～E型肝炎病毒引起的肝炎症狀十分類似，而且常常不具特異性，容易被誤認成其他器官的問題，而忽略掉肝臟正在發炎。肝炎最容易被發現的症狀是「黃疸」，但是黃疸前會有一段病毒的潛伏期。潛伏期症狀包含：食慾不振、噁心、嘔吐、疲倦、全身無力、關節痛、肌肉痛、頭痛、畏光、咽喉炎、咳嗽、鼻炎等類似感冒的症狀，通常會在黃疸的1～2週前出現，在皮膚明顯發黃前1～5天也有可能發現茶色尿 (tea color urine)。黃疸發生後，前面敘述的症狀通常會慢慢消失，隨之而來的是肝臟腫大，並可能產生右上腹悶痛。

急性與慢性肝炎會造成什麼危害？沒症狀也會有危險？

依據肝臟發炎的時間長短，病毒性肝炎可以分成急性與慢性。「急性肝炎」指的是6個月以下的肝臟發炎，期間內從沒有症狀、症狀不明顯，到產生猛爆性肝炎、甚至死亡；「慢性肝炎」指的是超過6個月的肝臟發炎，通常體內帶有肝炎病毒，對肝臟細胞慢慢產生破壞，持續性的肝臟發炎可能導致肝硬化、肝癌，也就是我們常說「肝病三部曲」。有慢性病毒感染者可能沒有症狀，但是由於肝炎病毒可能間歇性地破壞肝臟細胞，所以慢性B型肝炎的患者可能突然出現「急性發作」的情形，急性發作時會發生食慾不振、噁心嘔吐、全身無力、黃疸等類似急性肝炎的症狀，也會導致肝衰竭。因此，帶有慢性肝炎病毒的人控制病毒活性是非常重要的，即使平時沒有症狀，也要持續追蹤肝指數與腹部超音波檢查，如果肝指數上升，就應該考慮接受治療。

A～E型肝炎有什麼差異？

所有肝炎病毒都可能引起「急性肝炎」，但只有B～D型肝炎病毒會導致「慢性肝炎」，最後進展到肝硬化或肝癌。A和E型肝炎一般嚴重度比較輕微，主要藉由糞口感染，通常不需要治療就會自行痊癒。B～D型肝炎因為會導致慢性肝炎，總體來說對人們的危害程度較高，主要透過不乾淨的針具（輸血、靜脈藥物注射、器官移植、血液透析、針灸、民俗醫療、刺青等）、母子垂直傳染、或性行為等途徑感染。目前B型肝炎已經有針對性的藥物；而C型肝炎也已經有成熟的口服抗病毒藥物療法 (direct-acting antiviral agent, DAA)；D型肝炎傳統上是使用干擾素治療，但可惜目前台灣已經沒有流通的干擾素。B型肝炎的治療可以參考我之前的文章(https://tw.wen8health.com/article/2022-175)，C型肝炎的治療我們將在其他文章介紹。

有B肝才會得D肝？介紹BD肝獨特的連帶關係

大家可能都聽過A、B、C、E型肝炎，但對於D型肝炎比較陌生。原因是D型肝炎病毒需要B型肝炎病毒的協助，才能在人體內複製。D肝可以跟B肝同時感染，也可能感染已經帶有B肝病毒的患者。D型肝炎的感染年紀、潛伏期及感染途徑都與B型肝炎十分類似，不同的是D型肝炎造成猛爆性肝炎的比例比其他四型病毒性肝炎高 (5%-20%) [1, 2]。

慢性肝炎與肝硬化、肝細胞癌的關係

肝炎病毒中會造成慢性肝炎的只有B～D型，其中B、C型肝炎是最常見的兩種。成年的B型肝炎病毒感染者中，有25%的人會引起急性肝炎、10%的人會變成慢性帶原，但如果是小時候感染B肝（如：母子垂直傳染），就有90%的機率會變成慢性帶原。B肝的慢性帶原者中又有30%-50%會發展成慢性肝病。台灣早期母子垂直傳染嚴重，因此B型肝炎盛行率非常高，曾經是全世界第一名。民國73年開始大規模實施新生兒接種B型肝炎疫苗，使得新生兒B肝帶原率大幅降低，但40歲以上的盛行率仍有10-12% [3]。C肝感染則是有15%的人會引起急性肝炎，高達85%會變成慢性帶原，50%的C型肝炎慢性帶原者會發展成慢性肝病 [1, 2]。

慢性帶原者常常沒有症狀，但是有一部份的帶原者會發展成慢性肝病。慢性肝病包含肝炎、肝纖維化及肝硬化，大約六成的肝硬化患者帶有肝炎病毒。研究顯示，慢性肝病發展成肝細胞癌的風險，比一般人高出100倍，甚至有報導指出高達八成的肝細胞癌患者有罹患BC型肝炎 。目前學界認為肝硬化的主因是B、C、D型肝炎病毒間歇但反覆地導致肝臟發炎，肝臟在不斷破壞又修復的過程中產生纖維組織，最後形成肝硬化。病毒性肝炎或其他原因（如：酒精）導致的肝硬化在肝臟會形成分化不良的結節 (dysplastic nodule)，一般認為這就是產生肝細胞癌的主要原因 [1, 2]。

國民健康署的BC肝篩檢—45歲至79歲民眾終身一次

根據衛福部十大死因統計資料，「慢性肝病及肝硬化」是目前十大死因的第十名，經過台灣公共衛生政策、醫護人員的努力，如：疫苗注射、BC型肝炎篩檢、BC型肝炎的治療，「慢性肝病及肝硬化」已經從100年的第八名下降到110年的第十名 [4,5]。值得注意的是，B、C型肝炎患者往往正值壯年，是家中與社會上的經濟支柱，若因為慢性肝病及肝硬化、甚至肝癌所苦，對於家庭與社會都是嚴重的負擔。如果以生活品質調整後預期壽命 (quality adjusted life expectancy)的角度來看，肝病、肝癌對於人們影響往往名列前茅 [6]。

由於台灣是肝病的高盛行區，國民健康署從民國100年開始，提供民國55年(含)以後出生、也就是滿45歲之民眾，可終身接受一次免費的B、C型肝炎的篩檢。配合國家消除C肝政策，更在民國109年將此項服務擴大到年滿45至79歲的民眾，原住民的年齡限制則提早到40歲 [7]。

台灣與WHO的根除BC肝政策目標

根據WHO的統計，病毒性肝炎在2013年（民國102年）造成146萬人死亡，比愛滋病、肺結核、瘧疾還要高，九成以上的死亡個案都跟B、C型肝炎有關。值得慶幸的是，只要做好預防工作，就可以大幅降低新的感染；治療層面，目前B型肝炎已經有針對性的藥物、DAA對於C型肝炎有非常高的治癒率。因此，WHO在2016年時提出「2030年前消除BC肝」的願景。據估計，如果達成目標將減少710萬人的死亡 [8]。

台灣身為B型肝炎防治有成的國家：世界第一個全面施行新生兒B型肝炎疫苗注射、大規模的施行BC型肝炎篩檢 [4]。在台灣，C型肝炎的感染率僅次於B肝，雖然沒有疫苗可以預防C型肝炎感染，但是近年來C肝的藥物DAA療效很好，只要每天口服使用，副作用小、治癒率非常高（台灣DAA整體治癒率達到95%以上 [9]）。因此，台灣在民國108年提出「消除C肝政策」，配合「消除C 肝、超越世衛」的願景，希望「在2025年（民國114年）前C肝口服新藥治療人數達到25萬人」。預期2040年前減少慢性C肝病患12.3萬人、肝硬化患者減少2.8萬人、肝癌患者減少2.4萬人 [10]。此外，健保從108年開始，只要確認感染C型肝炎，不論有無肝纖維化，均給付新型DAA治療。

結語：根除C肝，你我一起來！

本篇文章介紹了病毒性肝炎的危害、A～E型肝炎的差異、BC型肝炎、肝硬化與肝細胞癌的關係、國民健康署的BC型肝篩檢以及台灣的消除C肝政策。病毒性肝炎在台灣是非常重要的疾病，消除慢性病毒性肝炎需要三大策略共同配合：預防、篩檢及治療。

再次提醒民眾：

一、如果不確定自己是否有BC型肝炎，國健署補助45歲至79歲民眾終身一次的免費BC型肝炎篩檢

二、身為BC型肝炎感染者，即使沒有症狀，也要就醫追蹤，必要時接受治療

三、最新的C型肝炎口服抗病毒藥物可達到95%以上的治癒率，只要確定C型肝炎感染，健保會給付DAA治療

消除BC型肝炎，只有政策的推動是不夠的，所有人都應該了解病毒性肝炎的危害，BC型肝炎患者應該積極接受追蹤治療。期待在民眾與政府的共同努力之下，可以在2025年前達成「超越世衛」的願景。

參考資料：

1.Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease : pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2010.

2.Dooley J, Lok ASF, Garcia-Tsao G, et al. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. 13th edition. ed. Hoboken, NJ: Wiley; 2018.

3.Chiang CJ, Yang YW, You SL, et al. Thirty-year outcomes of the national hepatitis B immunization program in Taiwan. JAMA : the journal of the American Medical Association 2013;310:974-6.

4.Liao SH, Chen CL, Hsu CY, et al. Long-term effectiveness of population-wide multifaceted interventions for hepatocellular carcinoma in Taiwan. Journal of hepatology 2021;75:132-41.

5.「110年國人死因統計結果」，衛生福利部 [cited on 2Aug 14, 2022]

6.Hung MC, Lai WW, Chen HH, et al. Comparison of expected health impacts for major cancers: integration of incidence rate and loss of quality-adjusted life expectancy. Cancer Epidemiol 2015;39:126-32.

7.「終身1次B、C肝篩檢 呵護您肝的健康」，110年衛生福利部新聞 [cited on Aug 14, 2022]

8.WHO. Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030. Advocacy brief. May 2016. WHO/HIV/2016.04 [cited on Aug 14, 2021]: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/206453/1/WHO_HIV_2016.04_eng. pdf?ua=1

9.Yu ML, Chen PJ, Dai CY, et al. 2020 Taiwan consensus statement on the management of hepatitis C: part (I) general population. Journal of the Formosan Medical Association 2020;119:1019-40.

10.Taiwan Hepatitis C Policy Guideline 2018–2025. Ministry of Health and Welfare, Executive Yuan ROC (Taiwan), Taipei City 2019.