【許偉帆醫師】「按時服藥即可根治」專科醫師親自解說C型肝炎治療5大常見問題

前言、C型肝炎是國內肝膽腸胃科的公敵

根據統計，急性C型肝炎感染大約有70-80%患者會變成慢性C型肝炎，持續的肝臟發炎會導致肝臟纖維化、肝硬化，甚至產生肝癌。醫學教科書上提及，慢性C型肝炎病人經過20-30年後，約有10-20%會發展成肝硬化，肝硬化的患者每年有3-6%會發生失代償性肝臟併發症（如：胃或食道靜脈瘤出血、肝硬化腦病變等）、每年有1-5%罹患肝癌 [1]。C型肝炎病毒主要透過血液、不安全性行為、共用針具等原因傳播。在以往公共衛生概念不普及的狀況下，病人常在不知情的狀況下被感染。傳統C型肝炎的治療以干擾素為主，雖然有一部份的病人已經治癒，但是根據2019年衛生福利部的統計，台灣仍有32萬名慢性C型肝炎患者需要治療 [2]。

然而這樣的窘況，隨著C型肝炎口服抗病毒藥物（direct-acting antiviral agent, DAA，以下簡稱新型口服抗病毒藥物）的普及已經出現變化，因此世界衛生組織 (World Health Organization, WHO)訂下2030年將C型肝炎病毒消除的目標：減少80%新感染的慢性C型肝炎患者、減少65%因為C型肝炎導致的死亡，而台灣也提出「消除C肝、超越世衛」的願景 (可以參考前篇：全面解析C肝傳染途徑！)，本篇文章我們就來說明新型口服抗病毒藥物有什麼特色吧！

一、C型肝炎怎麼治療呢？聽說現在新藥沒有副作用？

身旁的親朋好友或您本身就是C型肝炎的病人，或許對於干擾素很熟悉。在過去，干擾素曾是肝膽腸胃科醫師治療C型肝炎的首選藥物，雖然台灣接受干擾素治療的患者有超過七成治癒C型肝炎，但是因為藥物的副作用，如：發燒、疲倦等，往往使患者對干擾素治療望之卻步 [3]。

而C型肝炎病毒的基因型主要可以分為六種 (1-6，還有許多亞型)，因此找出有效、且可以應付全基因型的藥物成為醫藥學家的首要任務。

隨著對於C肝病毒構造的了解，科學家針對C肝病毒複製所需要的必要蛋白質 (nonstructural protein, NS)設計藥物，也是新型口服抗病毒藥物被設計的背後原理。一改過去干擾素需要針劑注射，截然不同的藥物機制，也改善了過往干擾素所產生的副作用。

透過不斷的開發改良，新一代的口服抗病毒藥成分主要是針對NS，像是針對NS3/4A位點的glecaprevir、針對NS5B位點的sofosbuvir。因為良好藥效以及少見副作用的優勢，新型口服抗病毒藥物已經成為現在的標準治療，而C型肝炎也成為可以治癒的肝病之一。以下將為各位讀者介紹兩種主流的新型口服抗病毒藥物 [4, 5]。

二、都是口服藥，哪個藥物比較強？

宜譜莎 (Epclusa^®)：複方藥物，成分為Sofosbuvir (400 mg) /Velpatasvir (100 mg)

艾百樂 (Maviret^®)：複方藥物，成分為Glecaprevir (300 mg)/Pibrentasvir (120 mg)

根據台灣健保給付規範，對於尚未治療過的C型肝炎患者主要建議的兩種治療處方就是宜譜莎^®和艾百樂^®。這兩種藥物都可以針對全基因型的C型肝炎進行有效治療，不過這兩種C型肝炎口服藥的治療劑量、治療時間與治療對象有下面幾項不同：

1.在未接受過治療且未有肝臟失代償的患者：可以使用 宜譜莎^®，每天一顆，療程為12週 ；或是使用艾百樂^®一天一次 (每次三顆)，療程為8週。

2.在曾經使用過干擾素失敗的患者，宜譜莎^®，每天一顆，療程為12週；或是使用艾百樂^®一天一次 (每次三顆)，非肝硬化患者療程為8週、肝硬化患者療程為12週；少數基因型3型患者需治療16週。

3.失代償性的C型肝炎患者：只能使用宜譜莎^®+ribavirin (雷巴威林)，療程12週。而艾百樂^®則不能用於失代償性肝硬化患者。

4.雖然用藥看似複雜，就診時醫師都會根據患者的狀況，選擇最合適的治療方案。

三、甚麼是藥物交互作用反應？服藥還可以吃柑橘類水果嗎？

新型口服抗病毒藥物的藥理機轉是透過抑制C肝病毒複製過程中所需要的蛋白質來抑制病毒複製。然而，藥物可能產生的副作用、以及與其他藥物、食品間產生交互作用，往往是病人最擔憂的。而年長的C型肝炎患者也往往都有多重慢性疾病。

藥物交互作用 (drug-drug interaction, DDI)非常複雜，每位患者可能有不同的慢性疾病與長期使用的藥物，因此醫師們會透過利物浦的檢核平台 (Liverpool HEP iChart)，確認病人目前使用的藥物，是否與新型肝口服抗病毒藥產生藥物交互作用。常見會與新型口服抗病毒藥產生藥物交互作用的藥物有：免疫抑制劑、降血脂藥、愛滋病用藥等。而控制心律不整的藥物amiodarone需要特別注意，併用時可能產生嚴重心搏徐緩和心臟傳導阻滯的現象。另外，服用氫離子幫浦阻斷劑（強效制酸劑）、抗凝血劑、抗癲癇藥物、抗結核菌藥物、娛樂性用藥等患者都需要注意藥物的相互作用。

值得一提的是，有報導指出糖尿病患者在服用新型口服藥後不只肝臟功能改善，同時也會改善血糖、血脂肪的控制 [6]，因此糖尿病、高血脂的患者須特別注意在成功治癒C型肝炎後，需要告知醫師是否須調整糖尿病、降血脂的藥物劑量。

坊間流傳，C型肝炎藥物不可與柑橘類水果，如柳橙、橘子、葡萄柚等併服，將使肝臟受到傷害；專科醫師也說明，因為新型口服抗病毒藥在體內被代謝的機制與柑橘類水果代謝無關，因此民眾毋需擔心，適度均衡飲食即可。

這麼多的藥物交互作用真是讓人眼花撩亂！不只民眾看得霧煞煞，專科醫師也未必能全部記清楚。幸好民眾就診時，醫師可從健保雲端調閱患者目前使用的藥物，而醫師也可以透過利物浦的檢核平台查詢可能的藥物交互反應。不過還是提醒民眾，應主動告知醫生本身的慢性病、或帶上使用中的藥袋讓醫師參考，以免開出含有交互作用的藥物，對身體產生副作用。讓醫師清楚確認您的慢性病、用藥史，才能夠針對目前使用的藥物、劑量進行調整。

四、怎樣算是痊癒？會不會「復陽」？

臨床上，有明確的定義是否已經有效清除C型肝炎病毒，除了在療程結束 (end of therapy, EOT)時會測量病毒是否消失外，治療之後的第12週須再次偵測不到C型肝炎的RNA，也稱之為SVR (Sustained virologic response，持續病毒反應)，SVR是目前判斷病人是否痊癒的指標。

過去使用干擾素治療C型肝炎時，有部分患者在療程結束時雖然偵測不到C型肝炎病毒，但是在追蹤時卻發現C型肝炎病毒又再度出現，稱之為「復陽」。這樣的狀況在目前新型口服抗病毒藥物的治療中已經非常少見。

最後，長期追蹤發現，接受藥物治療後SVR的病人，還是有可能發生肝纖維化、肝硬化甚至是肝癌等問題。根據研究，C型肝炎病人在清除病毒後的未來10年內得到肝癌的機率，還是比起一般人高 [7]，這也意味著C型肝炎患者就算已經完成療程，還是需要定期回門診抽血、超音波檢查，追蹤肝功能的變化是非常重要的。在現在醫藥發達的時代，C型肝炎不但已經不是無藥可治的疾病，新一代口服抗病毒藥物也已經沒有過往那些惱人的副作用而且有超高的治癒率，只要早期篩檢、早期治療，絕對是面對疾病最佳的選擇！

五、哪裡可以拿藥接受治療？一定要去大醫院嗎？

隨著新型藥物的上市，尋求醫療協助的過程也變得相對的便利。從110年10月22日起取消新型口服抗病毒藥物須由肝膽腸胃科專科醫生才可處方的限制，並且只需要到「執行C型肝炎全口服新藥健保給付計畫之醫事機構」便可接受C型肝炎診斷和治療，其中參與此計畫的醫療院所包含地方診所、地區區域醫院和醫學中心 [8]。此舉有望提高C型肝炎的篩檢率，也讓患者更及時接受治療。

註1：失代償性肝硬化：肝硬化是指肝臟受到傷害後，嚴重纖維化並產生肝臟結節的狀態，是一種病理學上的描述。而肝硬化病人可以進一步根據肝功能區分為代償性與失代償性的肝硬化。失代償性肝硬化的病人可能出現以下症狀：黃疸、胃食道靜脈曲張出血、肝腦病變、腹水等，而這些症狀的出現也意味著原本肝臟應有的排毒、代謝功能已經受到嚴重損傷。

註2: 肝硬化分級 Child-Pugh classification：這項分級主要用於肝硬化病人肝功能的評估，以常見失代償性肝硬化的症狀作為評分項目，包含：肝腦病變、腹水、凝血功能、膽紅素 (total bilirubin)、與白蛋白 (albumin)。依據上面五個項目加總，可以區分為class A, B, C。Class A 為5-6分 (輕度肝硬化)，class B為7-9分(中度肝硬化)，class C為10-15分(重度肝硬化)，評分方式牽涉到臨床表現，建議民眾接受專科醫師評估。

參考資料

1.Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol. 2014;61:S58-68.

2.「我國現階段 C 肝篩檢、治療及防治現況」，立法院第9屆第7會期社會福利及衛生環境委員會第6次全體委員會議。

3.Yu ML. Hepatitis C treatment from "response-guided" to "resource-guided" therapy in the transition era from interferon-containing to interferon-free regimens. J Gastroenterol Hepatol. 2017;32:1436-42.

4.AASLD-IDSA HCV Guidance Panel. Hepatitis C guidance 2018 update: AASLD-IDSA recommendations for testing, managing, and treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis 2018;67:1477-92.

5.European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. J Hepatol 2020;73:1170-218.

6.Wang CC, Cheng PN, Kao JH. Systematic review: chronic viral hepatitis and metabolic derangement. Alimentary pharmacology & therapeutics 2020;51:216-30.

7.Hsu WF, Lai HC, Chuang PH, et al. Posttreatment nonalcoholic fatty liver disease fibrosis scores for predicting liver-related complications in patients with chronic hepatitis C receiving direct-acting antiviral agents. Journal of viral hepatitis 2022;29:785-94.

8.執行C型肝炎全口服新藥健保給付計畫之醫事機構參考名單