【周則中醫師】乳癌手術導致凹陷?談乳癌手術與整形性乳房重建術

乳癌為我國女性好發癌症排名第一位,本文所要介紹的是乳癌的切除手術以及乳房的重建方式。不過如果讀者是在例行的健康檢查中,發現疑似乳癌的徵兆,需要先進行縝密的檢查才會確立診斷,以及後續的治療方向,包括手術及其他治療手段。

 

如何進行乳癌診斷

首先是利用超音波導引進行切片,透過切片可以取得一小部分的病灶檢體;接著以顯微鏡觀察病理特徵,可以診斷是癌或良性。也許你會有疑問,「都已經做過乳房攝影或超音波檢查了,為什麼要多挨這一針呢?」但前面的檢查只能幫助放射科醫師判斷是否為惡性,對於癌症的性質尚不明朗,因此術前再進行切片,確認乳癌的種類和細胞的來源是必要的檢查。除此之外,透過病理的免疫染色,可以更精準地預測乳癌腫瘤對於各類標靶藥物的反應性,這都是能輔助後續治療選擇的檢查項目哦!

 

另外,術前也會以電腦斷層 (CT)、核磁共振來確認腫瘤的侵犯深度,以及是否有轉移到淋巴結。如果有腋下淋巴結的腫大,癌症的臨床分期就會升級。進行手術途中,也會視情況進行前哨淋巴結切片或腋下淋巴結的廓清。在進行乳房切除術的同時,進行腋下淋巴結廓清的效果是雖傷口較大,且復發及存活率的差異不多,但對於後續是否要進行全身性的治療卻有重要的影響。

 

得了乳癌,就一定要把乳房整個切掉嗎?/微創乳癌手術介紹

在做完必要的術前檢查之後,負責進行手術的外科醫師會根據各個檢查的結果,仔細評估要進行的手術方式,並決定要切除乳房或腋下淋巴結、還有乳房切除的範圍。

 

過往的傳統手術,為了確保將癌細胞完全清除並杜絕復發,必須將所有病灶完整切除。也就是說,至少會將整塊乳房組織切除後縫合表皮,並在胸前留下15-20公分長的大型傷疤。對病患的身心都造成龐大的傷害。

 

因此醫界與學界積極研發能減少傷口範圍的外科技術。現在使用內視鏡輔助進行癌症手術的應用已經非常普及了。以往手術都將腋下淋巴結廓清視為必要的手術步驟,然而淋巴廓清常常伴隨著手臂的淋巴水腫、感覺麻痺等等後遺症。幸好新的研究指出,若前哨淋巴結沒有被癌細胞侵犯,95%的病人其他淋巴結也不會被入侵。在原位癌的情況下,意思是腫瘤細胞侷限在基底膜內,沒有轉移出去,就可以使用內視鏡進行「部分乳房切除術(partial mastectomy)」。術後加上放射線治療,可以減少局部復發的機會。這個技術的特點是從腋下及乳暈切開、進行皮下乳腺切除的手術,此舉使術後疤痕變得不明顯,減少了身體外觀改變引起的衝擊。不過內視鏡手術的技術困難度較高,準備時間、總耗費時間也比傳統手術多出許多。目前內視鏡技術皆為自費手術,無法受健保給付。

 

但如果腫瘤大小大於2公分,或是乳房攝影顯示有廣泛的鈣化性腫瘤時,在醫師的評估下,就可能必須改用「改良式根除性乳房全切除術 (Modified radical mastectomy)」了。這包括全乳房切除與腋下淋巴結廓清術。讀者看到這裡可能有疑問,癌細胞並沒有佔據整個乳房,但為什麼需要把整個乳房給切掉呢?這是因為惡性的腫瘤細胞很有可能在無法察覺的途徑下轉移了;因為數量很少,所以連核磁共振都無法看見。也因此術後的全身性療法對於減少局部復發都相當重要,常用的有放射線治療、化療或賀爾蒙療法。至於要採用哪一種治療就端看腫瘤的分子型態,還記得在文章開頭提到切片可以進行免疫染色,如動情素受體陽性對於賀爾蒙藥物多半會有療效。

 

幸運的是,在多年的手術技術進展之下,若是腫瘤的大小、位置合適,而且沒有侵犯到皮膚,也許可以從腋下進行內視鏡的乳癌切除手術。這樣的手術方式不只傷口較小,對於術後的美觀也有較正面的作用,另外疼痛感較低,恢復也較快,還能同時透過腋下的切口,在切除術結束後,直接進行重建手術。內視鏡乳房切除術同時也能保留乳頭和乳暈。然而這個術式並不是每一個乳癌的患者都適用,像是腫瘤的位置如果太大、貼近皮膚或是肌肉層,就不一定適合這種手術。而乳房切除的範圍與界線的認定,需要仰賴醫療團隊的專業判斷,包括依照病理科醫師在腫瘤組織型態上的判讀、腫瘤科醫師對於術前化療效果(neoajuvant therapy)的觀察、影像科醫師對於核磁共振報告的解讀等,綜合多方面的資訊,最後才能決定切除的大小以及使用的手術方式。當然手術前醫師會向患者做完整的說明,包括切除範圍、手術的風險以及手術後的詳細治療計畫。在這個醫病共享決策盛行的時代,有任何疑問或是擔憂都能和您的手術醫師討論,盡可能透過直接的溝通來減少醫生及病人之間的認知落差,不只治療疾病、同時也儘可能減少患者的焦慮。

 

乳癌手術導致凹陷,重建手術健保有給付嗎?

不幸的是,國內健保對於乳房重建手術並沒有給付,而某些商業保險則提供實支實付的理賠。乳癌手術對於婦女有許多影響,包括生活上會造成兩側不對稱而使穿內衣的不方便,甚至是心理與社會層面的影響,像是憂鬱、焦慮等。所以術後的重建是十分重要的議題,乳房重建可以依照時機分為立即重建以及延遲重建。立即重建的優點是可以少一次全身麻醉的風險,然而比起延遲重建,立即重建的滿意度稍低。

 

在執行方法上,可以分成使用人工合成物或是自體組織重建。人工合成物例如植入式義乳,可以再依照保留皮膚的多寡分成一階段(切除後直接放入義乳)和兩階段(先放入擴張器延展旁邊的皮膚,再放入義乳)。另一方面,自體組織重建就是利用自己身上的其他組織,像是其他區域的皮膚、皮下脂肪、血管等,移植到前胸來重塑乳房的形狀。

 

目前自體重建最常使用的方式是「深下腹動脈穿通枝皮瓣 (Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP)」,這個術式是取腹部的皮、脂肪、血管來重建乳房。特別的是它並沒有取用肌肉組織,因此在觸感上會較為自然。也許你會好奇,把腹部一塊組織拿走,傷口要怎麼辦?答案是,取下皮瓣後,醫師同時會把腹部剩下的皮拉起,因此在乳房重建的同時進行腹部拉皮,外觀上看起來有「縮小腹」的效果,這就是這個手術的額外好處了!不過因為本手術要將血管切斷,再利用顯微手術將血管接回,所以必須要是整形外科的醫師才能夠執行。

 

乳癌的診斷、治療十分的複雜,而且方法日新月異,如果有相關疑問千萬不要隱瞞或拖延就醫,乳癌的預後在越後期診斷及治療,依據是否有基層侵犯、淋巴結轉移等,切除的範圍會越大、存活率也越低。儘早諮詢、定期篩檢,醫師才能即時提供最適切的治療!

 

參考資料

1 國健署資料

2 Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary

Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer

and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical

Trial. JAMA. 2017;318(10):918-926. doi:10.1001/jama.2017.11470

3 Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared

with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients

with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase

3 trial. Lancet Oncol. 2010;11(10):927-933. doi:10.1016/S1470-2045(10)70207-2

4 Park EM, Gelber S, Rosenberg SM, et al. Anxiety and Depression in Young Women With Metastatic Breast Cancer: A Cross-Sectional Study. Psychosomatics. 2018;59(3):251-258. doi:10.1016/j.psym.2018.01.007

5 The Breast Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases Book • Fifth Edition • 2018

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