【周則中醫師】乳癌手術導致凹陷？談乳癌手術與整形性乳房重建術

乳癌為我國女性好發癌症排名第一位，本文所要介紹的是乳癌的切除手術以及乳房的重建方式。不過如果讀者是在例行的健康檢查中，發現疑似乳癌的徵兆，需要先進行縝密的檢查才會確立診斷，以及後續的治療方向，包括手術及其他治療手段。

如何進行乳癌診斷

首先是利用超音波導引進行切片，透過切片可以取得一小部分的病灶檢體；接著以顯微鏡觀察病理特徵，可以診斷是癌或良性。也許你會有疑問，「都已經做過乳房攝影或超音波檢查了，為什麼要多挨這一針呢？」但前面的檢查只能幫助放射科醫師判斷是否為惡性，對於癌症的性質尚不明朗，因此術前再進行切片，確認乳癌的種類和細胞的來源是必要的檢查。除此之外，透過病理的免疫染色，可以更精準地預測乳癌腫瘤對於各類標靶藥物的反應性，這都是能輔助後續治療選擇的檢查項目哦！

另外，術前也會以電腦斷層 (CT)、核磁共振來確認腫瘤的侵犯深度，以及是否有轉移到淋巴結。如果有腋下淋巴結的腫大，癌症的臨床分期就會升級。進行手術途中，也會視情況進行前哨淋巴結切片或腋下淋巴結的廓清。在進行乳房切除術的同時，進行腋下淋巴結廓清的效果是雖傷口較大，且復發及存活率的差異不多，但對於後續是否要進行全身性的治療卻有重要的影響。

得了乳癌，就一定要把乳房整個切掉嗎？/微創乳癌手術介紹

在做完必要的術前檢查之後，負責進行手術的外科醫師會根據各個檢查的結果，仔細評估要進行的手術方式，並決定要切除乳房或腋下淋巴結、還有乳房切除的範圍。

過往的傳統手術，為了確保將癌細胞完全清除並杜絕復發，必須將所有病灶完整切除。也就是說，至少會將整塊乳房組織切除後縫合表皮，並在胸前留下15-20公分長的大型傷疤。對病患的身心都造成龐大的傷害。

因此醫界與學界積極研發能減少傷口範圍的外科技術。現在使用內視鏡輔助進行癌症手術的應用已經非常普及了。以往手術都將腋下淋巴結廓清視為必要的手術步驟，然而淋巴廓清常常伴隨著手臂的淋巴水腫、感覺麻痺等等後遺症。幸好新的研究指出，若前哨淋巴結沒有被癌細胞侵犯，95%的病人其他淋巴結也不會被入侵。在原位癌的情況下，意思是腫瘤細胞侷限在基底膜內，沒有轉移出去，就可以使用內視鏡進行「部分乳房切除術（partial mastectomy）」。術後加上放射線治療，可以減少局部復發的機會。這個技術的特點是從腋下及乳暈切開、進行皮下乳腺切除的手術，此舉使術後疤痕變得不明顯，減少了身體外觀改變引起的衝擊。不過內視鏡手術的技術困難度較高，準備時間、總耗費時間也比傳統手術多出許多。目前內視鏡技術皆為自費手術，無法受健保給付。

但如果腫瘤大小大於2公分，或是乳房攝影顯示有廣泛的鈣化性腫瘤時，在醫師的評估下，就可能必須改用「改良式根除性乳房全切除術 (Modified radical mastectomy)」了。這包括全乳房切除與腋下淋巴結廓清術。讀者看到這裡可能有疑問，癌細胞並沒有佔據整個乳房，但為什麼需要把整個乳房給切掉呢？這是因為惡性的腫瘤細胞很有可能在無法察覺的途徑下轉移了；因為數量很少，所以連核磁共振都無法看見。也因此術後的全身性療法對於減少局部復發都相當重要，常用的有放射線治療、化療或賀爾蒙療法。至於要採用哪一種治療就端看腫瘤的分子型態，還記得在文章開頭提到切片可以進行免疫染色，如動情素受體陽性對於賀爾蒙藥物多半會有療效。

幸運的是，在多年的手術技術進展之下，若是腫瘤的大小、位置合適，而且沒有侵犯到皮膚，也許可以從腋下進行內視鏡的乳癌切除手術。這樣的手術方式不只傷口較小，對於術後的美觀也有較正面的作用，另外疼痛感較低，恢復也較快，還能同時透過腋下的切口，在切除術結束後，直接進行重建手術。內視鏡乳房切除術同時也能保留乳頭和乳暈。然而這個術式並不是每一個乳癌的患者都適用，像是腫瘤的位置如果太大、貼近皮膚或是肌肉層，就不一定適合這種手術。而乳房切除的範圍與界線的認定，需要仰賴醫療團隊的專業判斷，包括依照病理科醫師在腫瘤組織型態上的判讀、腫瘤科醫師對於術前化療效果（neoajuvant therapy）的觀察、影像科醫師對於核磁共振報告的解讀等，綜合多方面的資訊，最後才能決定切除的大小以及使用的手術方式。當然手術前醫師會向患者做完整的說明，包括切除範圍、手術的風險以及手術後的詳細治療計畫。在這個醫病共享決策盛行的時代，有任何疑問或是擔憂都能和您的手術醫師討論，盡可能透過直接的溝通來減少醫生及病人之間的認知落差，不只治療疾病、同時也儘可能減少患者的焦慮。

乳癌手術導致凹陷，重建手術健保有給付嗎？

不幸的是，國內健保對於乳房重建手術並沒有給付，而某些商業保險則提供實支實付的理賠。乳癌手術對於婦女有許多影響，包括生活上會造成兩側不對稱而使穿內衣的不方便，甚至是心理與社會層面的影響，像是憂鬱、焦慮等。所以術後的重建是十分重要的議題，乳房重建可以依照時機分為立即重建以及延遲重建。立即重建的優點是可以少一次全身麻醉的風險，然而比起延遲重建，立即重建的滿意度稍低。

在執行方法上，可以分成使用人工合成物或是自體組織重建。人工合成物例如植入式義乳，可以再依照保留皮膚的多寡分成一階段（切除後直接放入義乳）和兩階段（先放入擴張器延展旁邊的皮膚，再放入義乳）。另一方面，自體組織重建就是利用自己身上的其他組織，像是其他區域的皮膚、皮下脂肪、血管等，移植到前胸來重塑乳房的形狀。

目前自體重建最常使用的方式是「深下腹動脈穿通枝皮瓣 (Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP)」，這個術式是取腹部的皮、脂肪、血管來重建乳房。特別的是它並沒有取用肌肉組織，因此在觸感上會較為自然。也許你會好奇，把腹部一塊組織拿走，傷口要怎麼辦？答案是，取下皮瓣後，醫師同時會把腹部剩下的皮拉起，因此在乳房重建的同時進行腹部拉皮，外觀上看起來有「縮小腹」的效果，這就是這個手術的額外好處了！不過因為本手術要將血管切斷，再利用顯微手術將血管接回，所以必須要是整形外科的醫師才能夠執行。

乳癌的診斷、治療十分的複雜，而且方法日新月異，如果有相關疑問千萬不要隱瞞或拖延就醫，乳癌的預後在越後期診斷及治療，依據是否有基層侵犯、淋巴結轉移等，切除的範圍會越大、存活率也越低。儘早諮詢、定期篩檢，醫師才能即時提供最適切的治療！

參考資料

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⁵ The Breast Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases Book • Fifth Edition • 2018