【黃彗倫醫師】高血壓也能手術治療－腎動脈交感神經阻斷術

前言

高血壓一直都是全球最多人罹患的疾病之一，高血壓控制不好的患者，很有可能會有心臟、血管相關疾病，例如：冠狀動脈、腦血管、周邊動脈粥狀變化等疾病。大部分高血壓患者可以藉由生活作息調整、輔以藥物治療等方式，即可將血壓控制在一定的目標值下。

然而有一部份病人卻無法只單純靠藥物治療，需要更進一步、積極地處置來降低血壓。便是今天要介紹的：腎動脈交感神經阻斷術。

腎動脈交感神經阻斷術的理論基礎

關於交感神經系統引發高血壓的機轉，已經逐漸被研究透徹，因為交感神經作用在腎臟時，會刺激腎臟吸收鈉離子，並且減少腎臟血流，以致腎絲球過濾率降低。同時，由於腎素的分泌，它會活化下游的腎素—血管張力素—醛固酮系統，在這一連串的生理反應，最終就會引起高血壓。因此醫生們不會放任這些自主神經在病患身體內做怪，早在上世紀中期，就已經有醫師用手術開刀方式，將腎臟交感神經切除，雖然可以有效降低血壓，無奈術後會影響其他器官系統，且引發的併發症太多，最後還是被一系列新穎的高血壓藥物取代，被遺忘在時間的洪流之下。

「導管介入」腎動脈神經阻斷術

儘管藥物的蓬勃發展，總還是有一部分患者血壓無法被好好控制，因此腎動脈神經阻斷術又逐漸被世人想起。研究發現，這些影響血壓的交感神經，主要位在腎動脈血管壁內，拜現代影像醫學及導管介入手術發達所賜，醫界發展出可以燒灼血管壁內血管的方法，將腎動脈內的交感神經阻斷，達到有效控制血壓效果。

在手術前，醫師會取得腎動脈血管照影，這項技術就如同心導管手術一樣，是藉由血管進入身體內部。經由局部麻醉後，由鼠蹊部放入導引管，此時再伸進造影導管，依序進入腹主動脈再進入它分枝的腎動脈進行造影。最後，醫師會再將特製的電燒導管經股動脈進入腹主動脈，最後進到腎動脈。而這根電燒導管可以釋放能量，對於血管壁內的交感神經纖維進行燒灼，來降低交感神經活性、降低血壓。

誰適合進行腎動脈神經阻斷術？

根據近幾年一些關於腎動脈神經阻斷術的隨機(randomized )、假性手術對照(sham-controlled)系列研究，以及臨床醫師們的經驗，台灣心臟、高血壓學會在2019年提出一個簡稱RDNi2指標，提供醫病雙方去共同決定病患是否符合這樣的手術治療。

這項RDNi2劃分出了適合腎動脈神經阻斷術的族群類別：當高血壓病患有較高的心血管疾病風險、已知的動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)、對於高血壓藥物服從性不佳，或對於高血壓藥物耐受性不佳、難治型高血壓患者以及神經源性(neurogenic)高血壓，可以考慮接受這樣的介入治療。

淺談難治型高血壓

台灣高血壓學會與台灣心臟學會在2022最新訂定的高血壓治療指引提到，在所有接受治療的高血壓患者中，約有超過10%屬於難治型高血壓。

所謂難治型高血壓根據定義，可以分為兩種。一是指經過三種以上的高血壓藥物治療，血壓還是高於130/80mmHg，稱為無控制(uncontrolled)的難治型高血壓。二是指至少需要四種以上的藥物，才能將寫壓控制在130/80mmHg，同時也稱為可控制(controlled)的難治型高血壓。

難治型高血壓患者，有更高的機率罹患各種共病，如：末期腎臟疾病、缺血性心臟病、心衰竭、腦中風，同時面對更高的死亡風險。而無控制的難治型高血壓，又比起可控制的難治型高血壓得到末期腎臟疾病或中風的機率，大大提升23-25%。

因此即便無法藉藥物去有效降低血壓，還是想盡其他辦法幫助患者把血壓穩定住，避免更多的不幸事件發生。

腎動脈交感神經阻斷術可有效、顯著地降低難治型高血壓病人的血壓

在台灣高血壓治療指引中，統整了各種治療難治型高血壓的方法。除了我們熟知的藥物調整、生活作息調整，更需要一些積極治療，便是腎動脈交感神經阻斷術。

這幾年來，有不少針對難治型高血壓的腎動脈交感神經阻斷術的隨機(randomized )、假性手術對照(sham-controlled)試驗刊登在著名的醫學期刊如Lancet, Hypertension。最後結果都顯示在採用腎動脈交感神經阻斷術後可以顯著地降低那些難治型高血壓病人的血壓。

腎動脈交感神經阻斷的安全性

常見副作用與一般血管攝影相似。包括皮下經過穿刺後產生的血腫，但感染及血管受損的風險很低。而對動脈血管壁進行燒灼後，腎動脈因此產生纖維化，甚至動脈狹窄的機會也很低，腎功能也幾乎不會受到影響。不過因為血管造影過程中，需要大量Ｘ光暴露，因此這項手術的禁忌症是，懷孕婦女及對顯影劑過敏的病人。另外因為會對於腎動脈做燒灼，若病患本身有腎動脈狹窄以及腎功能不佳也應盡量避免。

針對這項技術的安全性，也有不少研究。每項醫療技術在推廣上市前都會進行安全性及有效性評估。因此可參考目前臨床數據最完整的Medtronic Symplicity臨床試驗。Symplicity HTN-1是第一階段臨床試驗，通常第一階段臨床試驗會確認藥品/技術的有效性與安全性。在這個試驗中，總共收錄了153位難治型高血壓患者接受腎動脈交感神經阻斷術，並追蹤兩年的時間。最後發現術後兩年，平均可以降低32/14 mmHg的血壓，並且血壓的降低持續了兩年以上且過程中沒有任何副作用。

總結

根據國際研究數據顯示，術後1個月平均可降低收縮壓20mmHg，3個月後可降低收縮壓24mmHg。而這些降低血壓的效果還可延續至少兩年以上，且沒有觀察到任何副作用。雖然在2014年關於腎動脈交感神經阻斷術的第三期大型試驗（Simplicity HTN-3）在有效性上並沒達到顯著差異，但大部分學者認為這歸咎於交感神經並沒有被完全阻斷，及實驗設計上的問題。臨床醫師大多認為腎動脈交感神經阻斷術可有效降低難治性高血壓患者的血壓。

在台灣2022年最新高血壓治療指引，就明確提及腎動脈交感神經阻斷術對於難治型高血壓有其適用性，以及其他高危險的高血壓患者(RDNi2)，在與醫師討論後是適合使用這項手術的。然而需要注意病患本身是否有腎功能、或腎動脈狹窄的問題。