【黃彗倫醫師】「阿嬤！你怎麼沒感覺？」—淺談糖尿病周邊神經病變

2012年的電視廣告中，一句「阿嬤！你怎麼沒感覺？」，讓許多人都印象深刻。小女孩騎著腳踏車壓過阿嬤的腳，阿嬤卻一點反應也沒有。從醫學上來看，雙腳的感覺消失，很有可能是周邊神經病變的徵兆，而糖尿病又是周邊神經病變原因裡的最大宗。究竟什麼是糖尿病周邊神經病變？我們又可以怎麼預防呢？

什麼是周邊神經病變？

周邊神經是一個相對於中樞神經的名詞，中樞神經主要指的是腦以及脊隨，其餘的就被稱為周邊神經，其中包含感覺、運動、自主神經。若神經產生病變，則可能會喪失原本神經的功能。

造成周邊神經病變的原因非常多，根據影響的神經不同，不同周邊神經病變產生的症狀也大不相同。這些症狀可以單獨出現，也可以合併出現。

1.感覺神經病變：包含本體感覺、觸覺、震動覺、溫痛覺異常。本體感覺的部分，病人可能出現走路腳步特別重的情形，因為他們無法感受腳距離地板多遠，因此走路時腳抬得高、踩得重；另外，也有可能在洗臉或洗澡時跌倒，因為病人在閉眼時無法平衡。溫痛覺的部分，病人會常常受傷而不自知，或是出現像觸電或尖銳的疼痛感。

2.運動神經病變：最主要的表現為肌肉無力。若有這樣的情形，我們可以觀察無力的情形是否對稱、發生的順序是由近端到遠端或由遠端到近端。

3.自主神經病變：症狀很多，包含大小便失禁、性功能障礙、姿勢性低血壓、耐熱度下降等。

什麼是糖尿病周邊神經病變？

造成周邊神經病變的原因有很多種，其中糖尿病是造成周邊神經病變的最主要原因。在糖尿病病人中，有大約一半的病人最終會產生周邊神經病變。

那我們會如何診斷它呢？根據中華民國糖尿病學會，糖尿病周邊神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN）的基本定義為：糖尿病患者經排除其他會導致周邊神經病變的病因，以理學檢查或電生理測試後，仍呈現周邊神經功能異常的徵兆和症狀。臨床上醫師主要的診斷方法就是刪去法。如果找不到其他可能造成周邊神經病變的原因，那就會被診斷為糖尿病周邊神經病變。 

糖尿病周邊神經病變分為許多種類型，不同類型也可能合併出現，其中最常見的是遠端對稱多發性神經病變（Distal symmetrical polyneuropathy, DSPN）：

1.遠端對稱多發性神經病變（Distal symmetrical polyneuropathy, DSPN）：主要以「感覺神經病變」為主，發生位置「對稱」，而且通常從「遠端」開始、下肢比上肢早受到影響。出現的感覺喪失或疼痛，會類似「戴手套」和「穿襪子」的樣子（如下圖）。患者可能會抱怨感覺異常，如燒灼感、針刺般疼痛、麻木等。有些人甚至會有異感痛（Allodynia），對於一般不會引起疼痛的觸覺刺激也產生疼痛反應。隨著病程演進，平衡感也會慢慢變差，出現走路不穩、易跌倒的現象。更嚴重的話，也會出現肌肉無力的情形。

2.自主神經病變（Autonomic neuropathy）：以自主神經症狀為主的神經病變。因自主神經影響身體上下多個器官，患者可能會出現心血管、腸胃道、生殖、代謝等問題。例如，姿勢性低血壓、腸胃蠕動問題（如便祕、腹瀉）、排尿不順、性功能障礙、流汗習慣改變等症狀。

3.局部性神經病變（Mononeuropathy and/or Radiculopathy）：相對以上兩種，此類型影響單一神經或神經根，是「不對稱」的神經病變，為最少見的類型。除了會有感覺喪失以外，通常不適感也會包含疼痛、肌肉無力。若侵犯腦神經，可能會出現複視的症狀；侵犯單一周邊神經，則有可能造成腕隧道症候群。慶幸的是，這種類型通常在6-12個月後會自行痊癒。

糖尿病為什麼會造成周邊神經病變？

目前科學上推論造成糖尿病併發症的原因即是「慢性高血糖」。我們都知道葡萄糖是體內代謝運作的一個重要元素。在正常情況下，葡萄糖在血中和組織內會達成一個平衡；但是在血糖過高的情況下，組織會產生過多的糖化終產物（Advanced glycation end products, AGEs），進而破壞血管的內皮細胞。因為周邊神經的周圍有許多小血管，當長期的血糖過高，周圍的小血管就會被破壞，周邊神經得不到營養，就有可能會失去原本的功能，例如上面提到對稱性的感覺喪失、肌肉無力或平衡感變差的情況。

除了「慢性高血糖」之外，其他可能會造成糖尿病周邊神經病變的危險因子還包括：BMI高、抽菸、心血管疾病、高血脂和高血壓。因此，在預防糖尿病周邊神經病變上，不只要控制血糖，也要努力改變生活型態。 

我有糖尿病，未來真的會出現周邊神經病變嗎？

糖尿病有許多併發症，大致上可以分為三個大類：小血管病變、大血管病變、與血管無關的病變。其中，小血管病變又分成三種：視神經病變、周邊神經病變以及腎病變。

今天我們提到的是小血管病變中的周邊神經病變，會產生感覺喪失的情況。乍聽之下，感覺喪失不一定會影響生活，但若出現以下情況，那就有可能造成非常嚴重的後果。糖尿病的病人因神經受損較容易受傷，受傷又感覺不到痛，加上免疫低下，他們比正常人感染的機率更高。如果同時又有大血管病變中的周邊動脈阻塞性疾病（Peripheral arterial occlusive disease, PAOD），造成血液回流不順，下肢就有可能出現不易復原的慢性感染傷口，最後甚至要截肢。

也許不是每個人都會產生這麼嚴重的併發症，但我們可以確定的是：一旦血糖沒有控制在標準值內，長期下來就有產生病變的風險。即使沒有周邊神經病變或下肢栓塞壞死，也有可能出現視力缺損、心肌梗塞、中風等其他血管病變的症狀。因此，如何在併發症發生前做好萬全的準備，就是一個糖尿病病人很重要的課題！

如何預防糖尿病周邊神經病變？

預防糖尿病周邊神經病變，可以從血糖控制與生活型態改變著手：

1.血糖控制：最重要的一點！一般來說，糖尿病患者的血糖控制目標是，空腹血糖至少在130mg/dL以下，飯後血糖在180mg/dL以下，而糖化血色素則最好於7%以下，年輕一點的患者最好控制在6.5%以下。

2.生活型態改變：運動及飲食對第二型糖尿病患者非常重要。除此之外，血壓最好控制在140/90mmHg以下，也要控制高血脂、避免抽菸喝酒。

3.飲食建議：蔬菜、水果、全麥、豆類、低脂奶製品、高纖維/低糖飲食。

結語

目前糖尿病周邊神經病變並沒有治癒的方式，能做的只有症狀的緩解以及傷害的預防。舉例而言，針對溫痛覺喪失的病人，不可以自己剪指甲、不能自己去試熱水；針對本體感覺喪失的病人，盡量在家裡設置扶手、盡量不要閉眼做事。

糖尿病周邊神經病變，一旦發生就不可逆了！因此，在併發症還沒發生前就做好預防工作，才是最重要且根本的解決方法。若自己或身邊的家人朋友有糖尿病，千萬要注意血糖的控制，並努力改善生活型態。否則有一天突然變得像電視廣告上的阿嬤一樣，腳踏車壓過去都沒感覺，到時候後悔就來不及了！