【盧柏文醫師】留意無聲的器官，認識肝癌的檢驗方式

「肝臟是個沈默的器官」，是因為它並沒有類似體表般敏感的神經分佈，若是長了腫瘤不會因為壓迫到周邊組織而造成立即的疼痛與不適。因此肝癌初期大多以一些不特定的表徵作為呈現(上腹部悶悶脹脹的，全身無力，或者是輕微的黃疸上升或食慾不振)。相較腎臟功能下降可藉由血液透析維持排除尿毒素的狀況；心臟衰竭的部分，現今也有替換人工心臟的醫療個案；肺功能下降，上有呼吸器可以使用。然而肝臟是目前人類科技尚且無法複製，只有人體或大體捐贈一途。以上兩個原因：肝臟疾病的不易早期發現性與加上肝臟的無法替代性，導致肝癌一旦無法早期發現，造成患者與病患家屬的生活負擔是無比的沉重。

造成肝癌的原因有哪些？

「醫生！為什麼是我會得到肝癌？」這是得了癌症病人常常會問醫生的問題，根據統計[1]，在中華地區的肝癌由B型肝炎所引起的佔了54%，而亞洲就是B型肝炎的高盛行率地區，這也是台灣自1986年開始全面為新生兒施打B型肝炎疫苗，換句話說如果是在1980年代之前出生的人，有可能因為母親的垂直感染B型肝炎，進一步導致慢性B型肝炎帶原而不自知，強烈建議確認是否自己是B型肝炎的帶原者。

至於對於已接種疫苗的免疫狀態正常的人，不推薦加強劑量[2]。在特定情況下，只有某些人應該接受加強劑量。對於血液透析患者，如果每年對乙型肝炎表面抗原（anti-HBs）的抗體檢測顯示下降至<10 mlU/mL，則應給予加強劑量。對於其他免疫功能低下的人（包括 HIV 感染者、造血幹細胞移植接受者和接受化療的人），是否需要加強劑量尚未確定。當抗 anti-HBs 水平降至 <10 mIU/mL 時，應考慮對存在持續暴露風險的人(如第一線的醫護與照護人員，或者是容易產生刀傷與血液接觸的餐飲工作者與理髮人員)進行年度anti-HBs檢測和加強劑量。

除了B型肝炎之外，像是C型肝炎帶原、酒精性肝硬化、黃麴毒素，甚至常見的脂肪肝都是肝癌的危險因子，所以如果民眾具有肝癌危險因子並且有疑慮，還是會建議尋求專業的消化內科與以討論或諮詢。

肝癌要怎麼檢查呢？

一開始沒有明顯症狀的肝癌，如何檢查出哪些罹患肝癌的病人呢？一般而言，非侵入性的血液腫瘤指標或者是影像學的檢查，從最常見的腹部超音波到不同血流相位的肝臟顯影劑電腦斷層，最後是切片檢查，雖然可以做的檢查有很多種，然而醫生們實際上是如何選擇適合的檢查呢？是否腫瘤指數高就會有肝癌？還是一定需要執行切片呢？

誰要做肝癌的篩檢呢？多久做一次檢查？

首先，我們先來釐清誰需要做篩檢？其實癌症的篩檢標準都是針對高風險族群，所以回到上面所講的風險因子，因為B型肝炎和C型肝炎是造成我們肝癌的大宗，所以健保有給付Ｂ、Ｃ肝帶原的民眾可以每半年做一次超音波檢查，如果是已經是肝硬化的患者，更是建議每3個月追蹤一次腹部超音波，除此之外，如果有上面所說的其他風險因子像是脂肪肝，也建議40歲以後，每年做一次腹部的超音波檢查。

多久做一次檢查這標準是哪裡來的呢？這是因為有學者研究[3]發現，肝癌的腫瘤大小從一倍變成兩倍的中位數大概是117天，所以有肝炎的高風險族群就以半年作為一個切點來檢查，最符合成本效益。

超音波和腫瘤指數哪個好？

也許你發現了，上述檢查並沒有提到腫瘤指數，一般而言肝癌的腫瘤指數是所謂的「胎兒蛋白」（AFP），在肝癌患者中有90%[4]會出現血清中胎兒蛋白升高的情形，但相反的，並不是所有的胎兒蛋白升高都代表是肝癌，例如懷孕、急性肝炎都有可能造成胎兒蛋白測到數值上升。所以如果只用胎兒蛋白作為肝癌的篩檢工具並不是那麼恰當。所以實務上，會以超音波檢查為主，輔以抽血驗腫瘤指數，是目前肝癌篩檢最主流的進行方式。

要怎麼確定是否真的得了肝癌？

以上說明，都還是肝癌的篩檢，篩檢工具包括超音波及腫瘤指數，然而要確診，就要用電腦斷層或病理切片了。大家有注意到，是電腦斷層「或」病理切片嗎？因為肝癌確診其實用影像學的證據就已經足夠。當一個病人在超音波下發現肝臟有一個不明的腫瘤，此時還無法確定到底是不是肝癌，可能只是良性的血管瘤（hemangioma）或肝膿瘍等，所以下一步就要請這位病人去接受注射顯影劑動靜脈相的肝臟電腦斷層，如果是惡性肝腫瘤，會在電腦斷層的影像上出現特別的血流特性，在顯影劑注射過後，肝臟腫瘤部分會呈現動脈相的早期顯影，而到了靜脈相腫瘤就會變得相對暗沉，由此可以診斷肝癌，進而開始肝癌的療程。不過電腦斷層仍有很少數的情況不太能確認病灶，如果要非常確定的診斷，還是需要癌症診斷的黃金準則——病理切片。

肝功能檢查異常，我是不是得了肝癌？

每當健康檢查時，肝指數異常，常有受檢者擔心自己得到肝癌呢，然而肝癌的病人往往不一定會呈現肝功能異常的，而肝功能異常又是許多不同原因造成的結果。

肝功能包含肝臟的製造、代謝、膽汁排泄等指標，首先肝臟細胞如果受到傷害，肝細胞內的酵素會跑到血漿當中，造成肝功能指數(AST、ALT)的上升。此外肝臟也是負責非常多蛋白質的製造，其中凝血蛋白幾乎都是肝臟製造，所以當肝臟製造的能力受到影響，凝血時間就會延長。至於膽紅素的上升是因為在脾臟網狀內皮系統中老舊的紅血球被處理而變成間接型膽紅素後，再經由肝細胞臟處理形成直接型膽紅素。所以如果肝細胞被癌細胞破壞到一定程度，的確會造成上述數據的上升，然而許多肝腫瘤的初期都並未造成指數的上升，所以光靠抽血數值診斷肝癌，的確是存在一定的風險。

然而對於那些長期飲酒、肝硬化，或病毒性肝炎的患者而言，肝功能常常有一些程度的異常。因此定期做腹部超音波檢查搭配抽血的追蹤，才是早期偵測肝癌並且盡早介入治療的最好的方式！

衛生福利部雙和醫院、臺北醫學大學新國民醫院 消化內科醫師 盧柏文

參考資料

[1]  Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition p.579

[2]  Bruce MG, Bruden D, Hurlburt D, et al. Antibody levels and protection after hepatitis B vaccine: results of a 30-year follow-up study and response to a booster dose. J Infect Dis. 2016;214(1):16–22.

[3] Growth rate of asymptomatic hepatocellular carcinoma and its clinical implications Gastroenterology Volume 89, Issue 2, August 1985, Pages 259-266

[4] Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 23e p.297