【韓健明醫師】達文西手術介紹:貴桑桑怎麼來的,優於一般腹腔鏡的特點是什麼,什麼情況不建議使用?

文:韓健明 前林口長庚達文西中心婦科主任;現任禾馨台北民權 / 禾馨楊梅怡仁醫院/台北博仁海扶中心 主治醫師


今天要來跟大家聊聊達文西手術,患者對達文西的印象就是收費比較昂貴,到底優點在哪裡,又貴在哪裡呢?

達文西手術,正式名稱其實是達文西機械手臂輔助腹腔鏡手術是腹腔鏡手術的一環,故名思義,是採用Intuitive Surgical公司開發的達文西系列的機械手臂器械來操作的腹腔鏡手術,因其器械具有七個自由度,其專利稱為Endowrist(像縮小版的人類手腕),同時搭配了雙光源系統(Dual Eye)的3D立體內視鏡鏡頭,可以達到局部放大的作用,比一般腹腔鏡可以提供高解析度而更加清晰的影像,特別是子宮後方的直腸凹窩(Cul de sac)或後腹腔等等的深層位置,差異明顯;因為這些優點,達文西手術又稱之為進階版的腹腔鏡手術(Advanced laparoscopy),因此對於手術醫師可以提供的優點:

  1. 較佳的3D立體手術視野
  2. 更加靈活的仿手腕內視鏡器械
  3. 增強內視鏡手術的精準度(例如精密的縫合)

特別是相對狹窄的體腔區域,例如女生的子宮後方的直腸凹窩(Cul de sac)或後腹腔等等的深層位置,或男生的攝護腺手術(位於恥骨後方,非常狹窄),其優勢相當相當的明顯。

以上對手術醫師方面良好的優點,自然也就是對病患手術順利的優點。


其實除了達文西手術外,一般版腹腔鏡手術的操作也是需要諸多器械的配合,除了一般的雙極/單極電燒系統,在面對複雜的病況,常常也是需要搭配效果好電燒止血凝集器械,例如一些進階雙極電燒刀,超音波刀(Ligasure,Enseal,Harmonic scalpel)等等,其實這些器械目前都逐漸改成單次使用,用後丟棄的設計,也是額外自費選用。

外科在內視鏡手術下操作切除肺葉,食道,吻合腸子的自動吻合槍EndoGIA,其手把與釘子等等也是需要額外自費,肺葉切除通常用掉八釘十釘是常見的(先前病患使用EndoGIA全自費,近年來健保才納入給付)。

現在還有介於一般腹腔鏡以及達文西手術之間的3D立體腹腔鏡手術,現在許多醫院的外科部也都引進使用,衛生局也核准使用時可向病患額外加收3D腹腔鏡使用費三到五萬元,但是缺點是像看3D立體電影一樣,需要戴著3D眼鏡來手術,不像達文西的裸眼3D系統(Bare Eye 3D)的直觀,這個眼鏡比較像是墨鏡,看出去的視野比較暗,醫師看久了眼睛也較容易累。

也就是說當病患享受著科技對手術帶來幫助的優點時,這些科技與材料就需要使用者付費了。

達文西器械依據其使用的器械種類不同,單次單一種類器械使用價格都在兩到三萬元之間,通常使用三到四種器械,加上鏡頭無菌保護套,機械臂無菌保護套,材料費就會落在16-20萬左右。

手術費本身對醫師來說是相同的,因為目前沒有針對達文西手術的手術碼,所以目前也是借用一般腹腔鏡對應的手術碼在計價,也就不存在可能手術碼點數較高而對醫師推廣達文西手術產生誘因了。


用達文西器械來開肌瘤切除的話,在複雜的病患,可以利用機械手臂手腕型器械endowrist以及立體放大視覺的好處,對複雜的患者可以找出雙側的子宮動脈予以暫時性或永久性的結紮,而且在肌瘤切除後的縫合可以做到3-4層的棒球縫線般的base ball suture. 縫合的細緻度優於一般腹腔鏡,良好的縫合以及止血也當然是避免術後沾粘以及快速恢復的要點。

在文獻上目前沒有大規模的臨床證明達文西手術的絕對優勢,但是同時也沒有劣勢。韓醫師從2015年6月到現在已經操作超過300例達文西手術,對於多發性,複雜性子宮肌瘤,卵巢腫瘤,嚴重沾黏具有優勢,手術時間雖較一般腹腔鏡手術略長,但病患術後疼痛感較低,出院天數可以更加縮短,幾乎都在術後24-36小時出院,有些甚至術後隔天中午就出院,這些都是新科技對病患帶來的幫助。

其實達文西手術就是進階版的腹腔鏡手術,就是使用著高科技具有仿手腕Endowrist內視鏡器械以及Bare Eye 3D 不用戴眼鏡,同時具備雙光源的裸眼3D立體腹腔鏡手術,但也不是所有原本要做腹腔鏡手術的人通通要升級成達文西手術,例如癌症晚期,或是整個肚子都是腫瘤就不適合,重點還是要好好跟醫生諮詢與溝通了解,在科技進步的同時,主要貴是貴在使用這些器械的使用者付費。


附註:

美國藥物與食品管理局FDA在2019/2/28 發佈了給預計接受達文西手術病人的建議如下:

在接受機器手臂切除手術做預防或治療癌症以前,

.病人務必了解使用機器手臂手術預防或治療癌症包括乳癌的安全性與有效性。

.手術前,務必與您的醫師討論所有治療的選擇,包括其他替代療法的好處與風險。以便在充份了解利弊得失的情況下做明智的決定。

.在您選擇手術醫師時,必須問下列問題:

  *他(她)的訓練背景及經驗為何?使用機器手臂手術的成績又如何?

  *他(她)曾開過多少與您同様的手術?

  *請醫師告訴您,這個手術可能發生的後遺症有哪些?發生的機率又多高?

.如果您接受了機器手臂手術切除腫瘤,當有後遺症發生時,請向FDA通報。


給手術醫師的建議如下:

.手術醫師應該明白FDA尚無對於機器手臂手術治療癌症,包括存活率、復發率與無病存活率等的成效評估。因此,並沒有明確核准以機器手臂執行癌症手術。

.手術醫師者需要明白,FDA目前核准使用機器手臂執行某些特定手術,但尚未包括乳房切除手術。

.手術醫師在使用機器手臂執行任何手術前,必須先接受完整的訓練。

.醫師必須向病人表明,他曾接受了什麼様的訓練,有多少經驗?而執行這種手術的成績又如何?

.醫師須與病人討論該手術法的好處、風險與其他各種治療選擇,並幫助病人在資訊完全透明的情形下由病人做自主的決定。

.切記,在美國,醫療儀器的使用必須經過FDA的核准,如果要執行任何尚未經過核准的臨床應用,則必須接受FDA的監督。(細節請上網查詢)。

原文在此:https://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm632142.htm

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