【李丞騏醫師】腦部動脈瘤 (Cerebral Aneurysms)

文:李丞騏 林口長庚紀念醫院神經外科助理教授級主治醫師


簡介

腦部動脈瘤並非腦腫瘤,而是腦部血管因高血壓、糖尿病、洗腎等等造成血管壁較脆弱或是血管內壓力上升而導致,使得血管壁產生不正常的突起。再加上血液一直不停沖擊,就像是吹氣球一樣。在氣球慢慢膨脹的時候,絕大多數病人不會有症狀,但是到最後血管承受不了壓力就會破裂出血,可說是腦部的不定時炸彈。

動脈瘤一般都發生在顱底較大較主要的動脈,所以一但破裂往往造成相當嚴重的腦部受傷以及不可彌補的神經學後遺症。所以可想而知這種疾病應是好發於年紀較大的病人,或是有高血壓等疾病的患者身上,臨床上也常常看到因工作壓力、長期熬夜導致動脈瘤破裂的病例。

只是隨著飲食、工作壓力等等生活習慣的改變,發生在年輕人身上的比例也逐年增高,但是腦動脈瘤破裂仍是以年紀較長的族群為主。


症狀

「未破裂之動脈瘤」幾乎不會有症狀,絕大部分是經由健康檢查所發現。而「破裂之動脈瘤」造成的症狀從輕微到劇烈的頭痛,亦或是伴隨頸部僵硬、噁心嘔吐、肢體無力甚至意識昏迷皆有可能。

最典型的症狀是「爆炸性的頭痛」,若有其他嚴重神經學症狀包括意識改變,一定要儘速就醫。


診斷

診斷動脈瘤最標準的檢查乃是血管攝影,雖然是侵入性的檢查,但是卻是可以提供最詳細的資訊,是檢查的金標準(gold standard)。

而近年來因為考量到血管攝影檢查的侵入性,再加上電腦斷層檢查儀器的日新月異,於是有電腦斷層式血管攝影(Computerized Tomography Angiography, CTA)這種快速又準確的檢查方式,其對於2mm以上動脈瘤的敏感度可高達97%以上,但是也有不少病人仍需要再一次接受血管攝影來確定診斷。

至於磁振造影對於動脈瘤的診斷率反而沒那麼精準,而且所等待及花費的時間更久,但是因為沒有輻射線的暴露所以可以當作是健檢工具或是用來追蹤動脈瘤,不過若是在「破裂之動脈瘤」一般建議以CTA診斷為主。


治療

  1. 需及早治療,一般是建議3天內。治療目的為防止再次出血導致更嚴重神經學障礙。但前提是病患狀況許可,也就是說若是術前昏迷指數太糟也無法積極治療。
  2. 治療方法有外科手術(clipping)或是血管內介入治療(coiling)。選擇哪種方式端看病人年齡、是否有其他共病症、動脈瘤位置特性等條件來決定。


到底該不該全面篩檢動脈瘤?發現之後該怎麼辦?

動脈瘤之所以危險,就是因為不知道什麼時候會破掉,動脈瘤的盛行率大約是2%1,2,而雖然有些報導表示未破裂動脈瘤終其一生破掉的機率大約是1%2,或是用分數高低以及各項危險因子來評估破裂的風險3,4,5,6但其實風險都被低估了7,8,相信沒有人能承受這段時間的賭注與破裂後的遺憾 (破裂後的死亡率約30% )。

不過預防性的以外科手術 (clipping) 或是血管內栓塞 (coil embolization) 處理,又會面臨到與術式相關的併發症 (約3-10%) ,甚至造成1-3%的死亡率9,10,11,所以對於未破裂動脈瘤處置的意見仍有分歧12,13,但希望以下的說明能夠緩解大家的疑慮且能讓真正需要的病人得到幫助。


這是根據發表在Stroke這本期刊,由美國心臟科及中風醫學會所提出來的guidelines14精簡而成:

  • 危險因子:抽煙、高血壓、或是於追蹤的過程中發現動脈瘤有變大趨勢者。須戒煙、控制血壓,而動脈瘤有變大傾向者才需定期追蹤腦部掃瞄。
  • 臨床表現:先前已有動脈瘤破裂病史者,或是因為未破裂動脈瘤造成顱神經痲痹者,才需要及早篩檢及治療。
  • 診斷工具:仍是以血管攝影(angiography)為主,不僅是最準確,同時也是病人考慮要接受後續治療所需要的診斷工具。電腦斷層式血管攝影(CTA)或是磁振血管造影(MRA)可以當成追蹤用的替代工具。
  • 篩檢:家族史中有兩位成員以上有動脈瘤(破裂)病史者,尤其是女性、有抽煙、高血壓等危險因子時,或患者本身有多囊性腎臟等疾病,且家族史中有動脈瘤者,建議以CTA或MRA篩檢。
  • 考慮治療:先前有動脈瘤破裂者、於追蹤過程中發現動脈瘤持續變大者、家族成員中有動脈瘤疾病者。
  • 治療方法:手術(clipping)或是血管內栓塞(endovascular coiling)均相當有效。
  • 追蹤:一旦發現有未破裂動脈瘤,一般建議一年追蹤一次,等穩定後可兩年追蹤一次。


結論

  1. 以2%的盛行率,實在不需要大規模全面篩檢,若真的擔心,可詢問醫師抑或是到醫院的健檢中心「自費」要求做腦部掃瞄。
  2. 有家族病史、本身有相關疾病,或是動脈瘤變大有臨床表現者,才需密集定期篩檢及考慮治療。
  3. 若僅是追蹤,可考慮MRA(避免顯影劑及侵入性),但若是要考慮治療,則首選血管攝影或CTA。
  4. 篩檢、追蹤,尤其是考慮是否治療時,均須與醫師再三討論確認瞭解「不處理」與「處理」的利弊,以及接受治療一定會有併發症甚至死亡的風險。


給醫護人員一個信任的環境,相信大家都相信大家都願意為了病人盡自己的一份心力。


參考文獻:

  1. Kang HG, Kim BJ, Lee J et al. Risk Factors Associated With the Presence of Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke. 2015 Nov;46(11):3093-8.
  2. Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A et al. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis. Stroke. 2007 Apr;38(4):1404-10.
  3. Ajiboye N, Chalouhi N, Starke RM et al. Unruptured Cerebral Aneurysms: Evaluation and Management. ScientificWorldJournal. 2015.
  4. Brinjikji W, Zhu YQ, Lanzino G et al. Risk Factors for Growth of Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Apr;37(4):615-20.
  5. Byoun HS, Huh W, Oh CW et al. Natural History of Unruptured Intracranial Aneurysms : A Retrospective Single Center Analysis. J Korean Neurosurg Soc. 2016 Jan;59(1):11-6.
  6. Murayama Y, Takao H, Ishibashi T et al. Risk Analysis of Unruptured Intracranial Aneurysms: Prospective 10-Year Cohort Study. Stroke. 2016 Feb;47(2):365-71.
  7. Gillani RL, Podraza KM, Luthra N, et al. Factors Influencing the Management of Unruptured Intracranial Aneurysms. Cureus. 2016 May 4;8(5):e601.
  8. Müller TB, Sandvei MS, Kvistad KA et al. Unruptured intracranial aneurysms in the Norwegian Nord-Trøndelag Health Study (HUNT): risk of rupture calculated from data in a population-based cohort study. Neurosurgery. 2013 Aug;73(2):256-61.
  9. Qureshi AI, Chaudhry SA, Tekle WG et al. Comparison of long-term outcomes associated with endovascular treatment vs surgical treatment among Medicare beneficiaries with unruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2014 Oct;75(4):380-6.
  10. Morgan MK, Wiedmann M, Assaad NN et al. Complication-Effectiveness Analysis for Unruptured Intracranial Aneurysm Surgery: A Prospective Cohort Study. Neurosurgery. 2016 May;78(5):648-59.
  11. Ji W, Liu A, Lv X et al. Risk Score for Neurological Complications After Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke. 2016 Apr;47(4):971-8.
  12. Darsaut TE, Estrade L, Jamali S et al. Uncertainty and agreement in the management of unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2014 Mar;120(3):618-23.
  13. Delgado Lopez PD, Castilla Díez JM, Martín Velasco V. Unruptured cerebral aneurysms: Controversies on population screening. Neurocirugia (Astur). 2016 Feb 27.
  14. Thompson BG, Brown RD Jr, Amin-Hanjani S et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Aug;46(8):2368-400.

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