【李丞騏醫師】神經外科的高難度手術——切除顱底腫瘤

顱底，顧名思義就是在頭顱中大腦的底部，我們的頭骨除了大家所看得到與熟知的「頭蓋骨」以外，其實支撐著大腦底部並與底下鼻腔、鼻竇構造相區隔的，就是我們的「顱底骨」。顱底骨的解剖構造相當複雜，除了本身骨頭崎嶇不平以外，上面還有神經、血管等重要構造通過，最重要的是連繫大腦與脊髓的腦幹也與顱底密不可分。由此可知顱底手術困難度之高，更是神經外科手術裡面難度最高的領域之一。

以往，「傳統顱底腫瘤手術」需要切開頭皮、鋸開頭骨、磨開顱底骨頭、打開腦膜，最後再勾開大腦找到腫瘤 （等於是從頭骨外面一步步進攻到頭骨底部），並想辦法在不破壞正常神經血管構造的前提之下切除腫瘤。有時候，受限於顱底骨頭的天然屏障 （畢竟顱底重要構造那麼多，旁邊保護的骨頭一定得要固若金湯），以及腫瘤本身的大小與壓迫神經的程度，並無法完全切除腫瘤。如果要勉強完全切除腫瘤，就有可能造成神經損傷，輕者有可能留下些許後遺症，嚴重者會有意識昏迷、植物人臥床等情況；另外，因為需要「勾開大腦」才能找到腫瘤，也會造成術後不可預期的腦腫脹出血，亦會有可輕可重不等程度的神經損傷後遺症。再者，傳統開顱手術傷口大且疼痛、感染機會高、術後恢復時間久、外觀會有些許缺陷美，都是無法避免的情況。

近年來以「內視鏡微創手術」切除顱底腫瘤的術式，因為強調其腫瘤切除程度可媲美傳統開顱手術，而且傷口更小、復原更快，所以這樣的術式逐漸取代了傳統開顱手術。手術方法主要是從單側或雙側鼻孔進入，在狹窄的鼻腔內，以內視鏡底下寬廣無阻礙的視野來切除顱底腫瘤。由於內視鏡較傳統顯微鏡提供了更寬且清晰的視野、更多變的角度，更接近顱底以及腫瘤的手術操作距離，讓神經外科醫師能夠更有把握的切除腫瘤。最重要的，由於是從相鄰於顱底之下的鼻腔鼻竇「進攻」腫瘤，所以並不需要有勾開大腦的動作，只要磨開顱底骨頭，切開腦膜，就可以在不傷害周邊大腦的情況下摘除腫瘤。這樣的術式近年來蔚為風潮，也提供了顱底腫瘤手術治療的另一種更好的選擇。

講了那麼多內視鏡顱底手術的優點，當然也有它的限制與需改進的缺點：

【第一】，鼻漏水：

腦袋裡面其實有很多腦脊髓液 （簡稱腦水） 一直反覆製造與循環。腦水被腦膜包住所以並不會外漏，一旦我們切開腦膜、拿完腫瘤之後，就必須把腦膜密縫才不會滴滴答答的漏水。在內視鏡底下狹窄的鼻腔內，受限於既有傳統的外科縫合器械，很難以密縫的方法縫合腦膜，只能以自體脂肪組織、自體大腿筋膜、鼻腔黏膜皮瓣、組織接著劑等方法，將腦膜的缺口層層封住。即便如此，經鼻內視鏡手術的鼻漏水機會還是較傳統開顱手術要高，嚴重的話甚至引起中樞神經感染、腦膜炎等併發症。所幸科技技術日趨進步，已經發展出各式各樣可以在鼻腔內做簡單縫合的器械，相信必定能再降低漏水的機率。

【第二】，只能處理顱底靠近中線附近的腦瘤：

太靠近顱底兩邊外側的腦瘤，由於器械角度限制與眼球構造的阻隔，內視鏡顱底腫瘤手術目前仍然無法完全克服。

顱底腫瘤手術困難度高，傳統開顱與內視鏡顱底腫瘤手術各有其優缺點，能夠截長補短，依據腫瘤特性與位置選擇最佳的術式，對於神經外科醫師來說不僅是同時手握兩種利器，對病患來說更是一大福音。