【邱巧凡醫師】第一型糖尿病～兇手究竟是誰？

最近幾個月，除了流感猖獗，我們兒童內分泌科病房也不平靜，短短兩個月的時間就多了十五位新發病的第一型糖尿病病童，年齡層從最小一歲到最大二十歲。其中五歲以下的幼兒就接連來了五位！許多家長都很困惑，我的孩子明明本來都很健康，家中也沒有人有糖尿病，為什麼突然間就得了第一型糖尿病，必須終身打針，幾乎被判了無期徒刑？

第一型糖尿病的發生率，在世界各國都有逐年增加的趨勢。在歐洲、澳洲與中東，每年約增加2～5%。在美國，各年齡層、各種族的第一型糖尿病發生率也是呈現一致性的增加。而最主要的增加族群，普遍落在小於五歲的嬰幼兒。美國費城醫學中心的研究顯示，從1985年到2004年間，年齡小於五歲的幼兒第一型糖尿病發生率在這20年間便足足增加了70%之多。但目前，造成此發生率逐年增加的原因尚未得到解答。

第一型糖尿病的病因，是因為胰臟專司分泌胰島素的貝他細胞（β cell）被破壞，造成無法自己分泌胰島素以調控血糖濃度，造成高血糖，而需要終身依賴體外施打胰島素來維持血糖恆定。那麼又是什麼原因造成胰臟貝他細胞被破壞呢？目前傾向潛在有基因易感性的體質，外加一些環境因子的暴露，誘發自體抗體產生，攻擊破壞自身胰臟貝他細胞而致病。常見的抗體包含胰島素抗體(Insulin antibody)、GAD抗體、IA2抗體與ZnT8(Zinc transporter 8)抗體。這類確定抗體陽性的族群，稱為第1A型糖尿病。其餘無法找出抗體證據的第一型糖尿病，為第1B型糖尿病。

目前已知的第一型糖尿病危險因子如下：

一、 基因敏感性(Genetic susceptibility)增加

若近親有第一型糖尿病史，確實會增加罹病機會。

▸完全無家族病史者，罹病機率為：0.4%

▸媽媽有第一型糖尿病：1-4%

▸爸爸有第一型糖尿病：3-8%

▸父母雙方都有第一型糖尿病：30%

▸非雙胞胎手足有第一型糖尿病：3-6%

▸異卵雙胞胎有第一型糖尿病：8%

▸同卵雙胞胎有第一型糖尿病：十年內30%, 60年內65%

但是相較於第二型糖尿病的高家族史特性，第一型糖尿病的家族遺傳機率還是明顯低於第二型糖尿病。

▸被診斷第二型糖尿病的孩子，其雙親有60%也有糖尿病，若再推及雙方祖父母，便有高達90%的糖尿病家族史。

▸父母親其中一方有第二型糖尿病，則其子女有20%將來會罹患糖尿病(是父母雙方皆無第二型糖尿病族群的3.5倍)

▸若父母親雙方皆有第二型糖尿病，則其子女罹病率將上升到30%(是父母雙方皆無第二型糖尿病族群的6倍)

二、 環境因子的暴露，刺激免疫系統反應，造成進一步破壞胰臟貝他細胞。

▸病毒感染：
過去曾被提出與第一型糖尿病相關的病毒感染，包含腸病毒、德國痲疹病毒、EB病毒、腮腺炎病毒，及巨細胞病毒。目前發現最具關聯性的是腸病毒族群中的克沙奇Ｂ病毒。克沙奇B4病毒的蛋白質結構F2C與人類胰臟細胞的GAD類似，推測可能因此引發自體免疫攻擊結構類似之胰島細胞，因而致病。

▸疫苗注射
兒童時期的預防接種過去曾被質疑可能誘發自體免疫反應，可能與第一型糖尿病相關。但目前的研究並沒有找出直接的相關證據。

▸過早接觸牛奶、配方奶
在嬰幼兒本身的免疫系統尚未發育完全時，太早開始接觸配方奶與牛奶，其中的蛋白質：牛血清白蛋白(bovine serum albumin)與β酪蛋白(β casein)較易引發自體免疫反應。

▸副食品穀類添加的時機
穀類(麥粉、麥精、米精)添加的時機過早或過晚，都會增加罹患第一型糖尿病的機率。因此，目前還是建議依照美國兒科醫學會的指引，副食品應在四至六個月之間添加。

▸母乳哺餵
母乳哺餵可減少罹患第一型糖尿病的機率。因為透過母乳的哺餵，可以得到來自母乳中的免疫球蛋白IgＡ抗體，加強嬰幼兒的免疫功能，並增進胰臟β細胞的增生。同時，哺喂母乳的時間愈足夠，尚可延緩開始接觸牛奶配方奶這些外來蛋白質的時間。2013年發表在美國醫學會JAMA雜誌的一篇橫跨五國的研究更指出，在開始接觸穀類副食品的同時，若仍持續接受母乳哺餵，可以保護嬰幼兒，減少因未成熟的腸胃道系統面對外來抗原引發異常自體免疫反應的機會。

▸多元不飽和脂肪酸(Omega 3 fatty acid)
多元不飽和脂肪酸攝取不足，會增加罹患糖尿病的風險，推測可能與Omega 3脂肪酸在胰島細胞破壞過程的發炎反應中起保護作用相關。因此我們鼓勵多攝取多元不飽和脂肪酸，並減少反式脂肪酸或飽和脂肪酸的攝取。

▸維生素Ｄ缺乏
目前已有幾個大型研究顯示，維生素Ｄ不足或缺乏與第一型糖尿病的發生率有正相關。嬰幼兒時期有補充足夠的維生素Ｄ，可減少罹患第一型糖尿病的機率。含有維生素Ｄ的天然食物包含魚類，蛋黃、肝臟、魚肝油、堅果、深色蔬菜等。此外，充足的日照(紫外線UV-B)在維生素Ｄ的分泌也扮演相當重要的角色。

▸周產期因素
母親懷孕時年紀愈大，有妊娠期子癲前症，新生兒呼吸窘迫症候群、新生兒黃疸(特別是ABO血型不合溶血)皆會增加罹患第一型糖尿病的機率。

綜合以上結論，第一型糖尿病的發生，除了先天遺傳體質、周產期事件的影響之外，後天我們較能掌握的包含：盡可能哺育母乳，在4~6個月間適當添加副食品，且初嘗試副食品時，應持續哺餵母乳。延緩牛奶、配方奶的接觸時間。飲食均衡，攝取足夠的維生素Ｄ與多元不飽和脂肪酸，規律運動，適當接受日照。注意個人與公共衛生，避免遭受病毒感染等等。

不管是否可以確切找到致病原因，抓到兇手，一旦確診第一型糖尿病，最最重要的還是要及早整理情緒，抱持正向心態，勇敢面對，接受罹病事實，好好認識第一型糖尿病，學習照顧自我的能力(飲食代換、驗血糖、注射胰島素、高低血糖的處理等等)，配合醫療團隊的建議，接受治療與定期追蹤檢查，控制好血糖，以避免糖尿病併發症的發生。

原文刊載於:
台灣兒童糖尿病關懷協會 2016年第三屆第三次會員大會會刊