【李維鈞醫師】寶寶頭過身不過！認識艱難的「肩難產」

遇到超過40週的媽媽，第一胎，寶寶3600克，肩難產...

處理「肩難產」的幾分幾秒都覺得好漫長！

後續採用McRoberts maneuver，讓產婦將大腿緊貼腹部，以增大骨盆的開口，並且加上Barnum maneuver，先將胎兒後側手臂生出來，以減少肩部阻力，終於！寶寶平安降落。還好，上產檯前就已經拜託兒科同仁在產房待命，寶寶剛出生的時候雖然很軟，經過兒科醫師的照顧，健康狀況不錯。

助手學妹問我：「學長，你剛剛怎麼可以這麼冷靜啊？」

「慌也沒用啊，趕快把所有可以處裡肩難產的步驟都用出來，趕快把寶寶生出來」

縫會陰傷口的時候，雙手因為用力過度，都在發抖。謝謝高危險妊娠婦兒團隊的協助，危機順利解除！

▐ 什麼是肩難產？

肩難產是指胎兒的頭部已順利娩出，但一側或雙側肩部被卡在母體的恥骨後方，導致胎兒無法順利娩出的情況。這是一種產科急症，需立即處理以確保母嬰安全。

▐ 肩難產的發生率

肩難產相對罕見，發生率因胎兒體重而異。研究顯示，出生體重介於2500克至4000克的嬰兒，肩難產的發生率約為0.6%至1.4%。而體重超過4000克的嬰兒，發生率則升高至5%至9%。一項近期的文獻回顧顯示，肩難產的平均發生率約為1%（Ouzounian，2016）。近年來，隨著胎兒出生體重的增加，肩難產的發生率也有所上升（MacKenzie，2007；Overland，2014）。

▐ 肩難產的診斷與定義

目前，醫學界對肩難產的確切定義尚未達成共識。有些研究者認為，是否需要特殊手法協助娩出胎兒是診斷標準之一，而另一些研究則以胎頭娩出至胎體娩出的時間長短作為標準（Beall，1998）。Spong等（1995）報告指出，正常分娩的胎頭至胎體娩出平均時間為24秒，而肩難產的平均時間則為79秒。這些研究人員建議，若胎頭娩出後超過60秒仍未能完成分娩，應考慮診斷肩難產。然而，目前肩難產的診斷仍主要依賴臨床判斷，即在正常向下牽引胎頭時，胎肩無法娩出。

▐ 肩難產的主要成因包括：

胎兒過大、胎位異常、母親骨盆出口狹窄、母體姿勢影響骨盆擴張、母體肥胖、產程第二期延長、曾發生肩難產等。

▐ 肩難產的併發症

肩難產可能會對母嬰雙方造成影響！

對母親的影響：嚴重產後出血、會陰嚴重撕裂傷、子宮破裂、恥骨聯合分離。

對新生兒的影響：臂叢神經損傷(導致患側手臂無力或癱瘓)、鎖骨或上臂骨折、Horner 綜合症(影響新生兒的眼睛和面部神經)、臍帶壓迫(可能導致胎兒缺氧，嚴重時可致腦損傷或死亡)。

▐ 肩難產的預防與風險管理

肩難產的發生通常難以預測，但某些高風險因素可以被識別。

根據美國婦產科醫學會（ACOG，2017）建議，大多數肩難產病例無法準確預測或預防。不建議對所有懷疑胎兒巨型症的孕婦進行選擇性引產或剖腹產。

降低風險的方法包含：控制妊娠糖尿病，減少胎兒過大風險、維持健康體重，避免過度增重、與產科醫師討論分娩方式。

▐ 肩難產的預後

研究顯示，約50%的肩難產嬰兒在出生三個月內完全恢復，而18個月時，82%的嬰兒已無功能障礙。大多數臂叢神經損傷可在6至12個月內恢復，僅少數（10%以下）會導致永久性傷害。

如果曾經發生肩難產，則再次懷孕時發生的風險增加約15%。因此，計畫再次懷孕的母親應與醫師討論，評估適當的分娩計劃。