【盧柏文醫師】納入健保—晚期食道癌的免疫治療

食道癌概況與晚期癌症困境

食道癌是台灣的好發癌症之一，每天約有10人死於食道癌及胃癌這兩種癌症。由於早期症狀與普通消化不良相似，往往容易被忽視。遺憾的是，高達三成以上的患者在經確診時已經是晚期，這使得治療變得複雜，而且治療過程中往往伴隨著強烈副作用，也無法有效延長患者存活期。在台灣，食道癌傳統治療例如化療，對於晚期患者的幫助有限，高效且安全的新治療方法的研發和應用變得至關重要。

免疫治療原理與運作機制

近來免疫治療應用愈來愈廣，與腫瘤的PD-L1蛋白和PD-1檢查點有關。腫瘤細胞透過PD-L1分子的作用，使免疫細胞放棄攻擊，從而在體內存活並不斷地生長成癌症。免疫療法阻斷了這個機制，使得免疫系統能夠重新辨識並消滅癌細胞。根據臨床實驗結果，透過這種方式，晚期胃癌患者使用免疫療法結合化療，死亡風險下降了約20%，而晚期食道癌患者在傳統治療無效或復發時，二線使用免疫治療，不僅1年存活率提高15%，還能顯著延長存活期並降低死亡風險。當使用PD-1/PD-L1抑制劑進行治療時，可能會引發包括高血壓、腹瀉、疲勞和腎上腺功能減退在內的一些副作用。此外，PD-1/PD-L1抑制劑可能激活免疫反應，進而導致肝功能和脾功能衰退，以及淋巴腺發炎等問題。因此，在施用PD-1/PD-L1抑制劑治療的過程中，需謹慎監控患者的血液及腎功能，以及留意潛在的副作用和後遺症。此外，PD-1/PD-L1抑制劑的治療有時會與其他治療方案結合使用，如化療或CTLA-4抑制劑等，因此需要注意這些治療方案間的交互作用及相關副作用。

食道癌免疫治療的臨床實證與進展

近年來，幾項關鍵的臨床試驗，包括ATTRACTION-3、CheckMate 648 和 KEYNOTE-590，已經顯著改變了食道癌的治療模式。這些試驗證實了免疫治療與化療結合的一線治療策略，或作為單獨的二線治療選項，能夠顯著提升晚期食道癌患者的生存率。

ATTRACTION-3試驗 專注於使用Nivolumab與傳統化療的比較。Nivolumab是一種針對PD-1蛋白的抑制劑，通過阻斷PD-1途徑來增強患者自身的免疫系統對抗癌細胞。

CheckMate 648試驗 則評估了Nivolumab與化療（如Cisplatin和5-fluorouracil）相結合的效果，以及Nivolumab與另一種免疫檢查點抑制劑Ipilimumab（針對CTLA-4）的組合使用對晚期食道癌患者的治療效果。

KEYNOTE-590試驗 研究了Pembrolizumab與化療（包括Cisplatin和5-fluorouracil）組合的療效。Pembrolizumab同樣是PD-1抑制劑，它的作用機制在於阻止PD-1與其配體PD-L1和PD-L2結合，從而增強免疫反應。

其中Pembrolizumab 的推薦劑量為每3週一次，每次200毫克，通過靜脈注射給藥，注射時間約30分鐘。這種治療通常需要在專業醫療人員的監督下進行，以確保藥物的正確配置和給藥安全。這些臨床試驗的結果不僅強化了免疫治療在食道癌治療中的地位，還可能將其推向成為新的標準治療選擇。

免疫治療納入健保給付的影響

自2024年4月起，台灣健保對於特定食道癌，包含PD-L1表現量超過一定比例的患者，提供免疫治療藥物給付。這為晚期胃癌和食道癌患擔帶來了重大改變，不僅在治療上有了更多的彈性選擇，也減輕了龐大的經濟壓力。

病例分享：從治療實際案例中汲取經驗與希望

近年來，免疫療法在食道癌的治療上取得了突破。一位39歲男性食道癌患者在接受了傳統治療無效後，參加臨床試驗並接受免疫藥物保疾伏（Nivolumab）治療，效果顯著，未見復發並存活了近6年，直至不幸因為意外去世。這樣的成功案例不僅給醫界新的治療方向，更給予患者和他們的家人無比的希望。

治療選擇與判斷：決策模式的建立

當患者選擇治療方案時，除了要考慮其生理和疾病狀態外，還要考慮免疫療法的適用性。透過個別化的治療，並將免疫療法納入治療選擇，醫師和患者能建立共享決策模式，使治療更全面。

免疫治療的副作用與風險管理

免疫療法的副作用通常較化療為輕微，但並非完全沒有。副作用可能包括皮膚發炎、腸胃道問題等，而且在極少數病例中會引發較嚴重的反應。因此，在使用免疫療法的同時，需要與醫療團隊維持密切的配合，確保這些副作用能及時被發現並得到處理。

未來展望與研究方向

未來的免疫治療研究將持續探索新藥物和新組合治療方案，以提升晚期食道癌患者的生存率。新的治療策略將基於免疫療法和其他治療方法的互相搭配，瞄準能夠減少復發和轉移，同時又能減輕治療副作用的療法。隨著研究和臨床試驗的進行，可以預期不久的將來會出現更多革命性的食道癌治療方法，提高患者的生存機會和生活品質。