【洪家燕醫師】乳癌治療福音:精準打擊癌細胞的藥物

乳癌是女性最常見的癌症,也是台灣女性死亡率前三高的癌症(國健署統計資料,2020)。近期年輕藝人朱俐靜罹患乳癌,抗癌3個月逝世的新聞更是震驚大眾。乳癌的型態多元,隨著醫藥科技不斷革新,乳癌的治療方式也不斷更新變化,為乳癌病患帶來新的治療希望。今天就來為讀者介紹近年乳癌的新興分類方式及藥物。

 

乳癌亞型

除了傳統按照腫瘤大小、淋巴結影響範圍及遠端轉移與否,進行臨床癌症分期以決定治療方向外;近年來更強調應該針對乳癌腫瘤細胞進行特性化驗分析後,可以觀察腫瘤細胞上對ER(Estrogen Receptor,雌激素受體)、PgR(Progesterone Receptor,黃體素受體)及HER2(Human Epidermal growth factor Receptor 2,人類上皮細胞生長因子接受器第2型)等的蛋白表現,同時參考細胞的分裂指標 (Ki-67),根據其陰性、陽性及Ki67表現,將乳癌分類為4種亞型 (subtype)如下。

 

管腔A型 (Luminal A):ER陽性及/或PgR陽性, HER2陰性, 低Ki-67*

管腔B型 (Luminal B):ER陽性及/或PgR陽性, HER2陽性, 或Her2陰性但Ki-67高

HER2陽性 (HER2-enriched):ER及PgR都陰性, HER2陽性

三陰性 (Basal-like; Triple-negative):ER、PgR及HER2均為陰性

  *Ki-67常以14%或20%來切分高低

 

管腔A、B型乳癌:治療主要為抗賀爾蒙藥物

管腔A型及B型因為ER或PR受體呈現陽性,故局部乳癌術後的輔助性治療中建議都應該使用抗賀爾蒙藥物來進行治療。如果是停經前婦女考慮使用泰莫西芬 (Tamoxifen)或搭配停經針GnRH (Goserelin releasing hormone) 促進劑,同時轉換為AI (Aromatase Inhibitor, 芳香環轉化酶抑制劑類藥物);停經後婦女則因產生殘餘女性荷爾蒙的機轉改變,故建議使用AI (Aromatase Inhibitor, 芳香環轉化酶抑制劑類藥物),療程至少使用5年。近來研究發現,停經前患者泰莫西芬 (Tamoxifen)若可延長藥物治療療程至10年,可以有顯著更有效降低復發率及疾病死亡率的成效。此外,現在最新的研究證據顯示,在淋巴結陽性高風險的術後患者,如可加上CDK4/6抑制劑2年可顯著改善預後。

 

而若是管腔A、B型的乳癌患者被診斷為遠端轉移,現在也有非常有效的新式口服標靶藥物:CDK4/6抑制劑,藉由阻斷癌症細胞循環的關鍵調控激素,以達到顯著抗癌的效果,不過目前此藥物健保僅給付於停經後的患者;因此針對停經前的年輕乳癌患者,在無法自費使用CDK4/6抑制劑的前提下,便只能回歸傳統的抗賀爾蒙藥物治療,並於二線評估健保申請其他有效之標靶藥物治療,如mTOR抑制劑(Everolimus);或是可自費檢驗PIK3CA突變與否,決定是否適用PIK3CA抑制劑。此外選擇性雌激素受體降解劑 (Fulvestrant),雖不論在一線或二線都有一定的治療角色,但目前尚未納入健保,故限制了臨床上的選擇與應用。

 

HER2陽性乳癌:治療為針對HER2的標靶藥物

目前臨床上針對Her2的標靶藥物主要有賀癌平Trastuzumab (Herceptin)、賀疾妥Pertuzumab (Perjeta)、泰嘉錠Lapatinb (Tykerb)、賀癌寧T-DM1 (Kadcyla)等,目前還有最新的優赫得Trastuzumab Deruxtecan(Enhertu),給了癌友更多的治療機會和選項。

 

而局部乳癌患者在手術(前)後,會在醫師的評估下,搭配抗Her2的標靶藥物治療(Trastuzumab+/-Pertuzumab),共一年療程,以改善病人預後。近年來新的研究顯示,若患者接受前導性化療合併抗Her2標靶治療卻無法讓腫瘤全消的話,術後可考慮更換為賀癌寧T-DM1 (Kadcyla)一年療程。

 

若診斷為HER2陽性的轉移性乳癌患者,建議抗Her2雙標靶藥物搭配紫杉醇類的化療藥物合併治療,以加強殺癌的效果。現行新式的治療藥物標靶藥物複合體 (ADC, antibody-drug conjugate)中,優赫得 (Enhertu)已在研究中證實,在反應率及存活率上均勝過傳統健保給付的二線賀癌寧T-DM1,帶給Her2陽性的患者更好的存活與預後。

 

三陰性乳癌

以往三陰性乳癌在不論是局部或遠端轉移的情況下,可用藥物最少,只有化學藥物治療此有限選項,因此為乳癌治療預後最差的一種亞型。現在因為有新的免疫治療藥物及PARP標靶藥物,也為患者提供了不同治療選項跟更好的療效。患者可考慮先自費檢測免疫指標 (PD-L1),若是PD-L1陽性,可考慮自費使用免疫檢查點抑制劑,如吉舒達Pembrolizumab (Keytruda)。此外,現在也有研究證明,BRCA1或2基因突變可能與家族遺傳的乳癌有關,最常見於三陰性乳癌。知名美國女星安潔莉娜裘莉便是在篩檢出此基因突變後,接受了預防性的全乳房切除術,在此並不進一步討論其合適與否。但明確的是檢測出具有BRCA1或2基因突變的患者,可以考慮自費使用標靶藥物,PARP抑制劑來治療此類型的乳癌。

 

然而當以上藥物皆無法產生效果時,目前三陰性乳癌還是僅能使用傳統化療藥物來進行腫瘤控制。

 

結語

利用乳癌亞型的細部分類,醫療團隊可以為每個病患量身打造醫療計畫,使得投藥選擇更精確,藥物準確毒殺癌組織,而避免波及到普通細胞,進而減少副作用、維持病患的生活品質,達到精準治療的效果。

 

不過最後提醒民眾,局部癌症的主要治療還是以根除性的外科手術為主,藥物為輔助性的治療;若針對轉移性癌症、不適合動手術的病患,才會轉換為全身性藥物進行治療。建議若對於自身的醫療計畫或藥物使用有疑問,請洽詢自己的主治醫師了解哦!

 

參考資料

1. 衛福部 乳癌防治報導

2. NCCN Guidelines for Breast Cancer ver 3.2022

洪家燕
血液腫瘤科

淡水馬偕紀念醫院血液暨腫瘤科主治醫師

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