【李承翰藥師】消化道癌症的化療選擇有哪些?標靶治療是什麼?(上)

依據108年衛福部的癌症登記報告,每十萬人當中有315.9人新發癌症,其中大腸癌症佔42.9人(每十萬人),位居第一。男女發生率與排名具有差異,女性新發生大腸癌的比例為34.6人(每十萬人),排在第三,男性的比例則為52.3人(每十萬人),位居第一

 

又依據110年衛福部的死因統計,每十萬人當中有220.1人因為惡性腫瘤死亡,連續40年佔據十大死因之首位,其中結腸、直腸和肛門癌佔了28.4人(每十萬人),為惡性腫瘤之第三名。男女之死亡率與排名相仿,女性因為結腸、直腸和肛門癌而死亡的比例為24.0人(每十萬人),男性的比例則為32.8人(每十萬人),皆居惡性腫瘤之第三名。

 

消化道癌症的分期與各期治療目標

首先介紹癌症分期。消化道癌症的顯著特徵是,往往在病患出現明顯症狀而求診時,病程已經發展到中晚期,而使治療成效有限、預後普遍不佳。因此下文簡單以圖示與文字表現各分期的癌症表現特徵與治療目標與手段。

如同本圖所示,按照癌組織穿透黏膜、肌肉層的深度,可以區分為Stage I~IV以及T、N或M。

 

Stage I分為T1(未侵犯至下層黏膜)與T2(未穿越肌肉層)

Stage II內有T3:穿越肌肉層

Stage III表示癌細胞已經轉移到淋巴結,按照轉移多寡可分為N1(1-3個淋巴結轉移)及N2(≧4個淋巴結轉移)

Stage IV表示已經出現遠端轉移,稱為M,也就是俗稱的「癌末」

 

依照癌症的不同階段,醫師的治療目標也會有所不同。Stage I~III都有機會被治癒;但已經達到遠端轉移的Stage IV大多無法。因此治療目標轉以緩和治療(Palliative care)和延長壽命為主。少數幸運的病人仍有機會被治癒,因其轉移的癌細胞可以被切除。

 

治療手段

Stage I:手術即可

Stage II:手術、可能需搭配輔助療法(adjuvant therapy)

Stage III:有以下3種情況

1.若腫瘤過大會先使用前導性治療(Neoadjuvant therapy),讓腫瘤縮小之後再進行手術

2.可直接手術切除者,手術完之後再進行輔助療法(adjuvant therapy)

3.不可切除者:使用系統性藥物治療(Systemic therapy)

 

Stage IV:依照是否可切除轉移部位癌細胞,進而選擇不同方法治療

可切除:手術+局部治療

・若癌細胞體積較大,會先使用前導性治療(Neoadjuvant therapy),讓腫瘤縮小之後再進行手術

・手術後會再進行輔助療法(adjuvant therapy)

 

若無法切除:

・先使用化學治療(Chemotherapy)

・若在化學治療期間發現腫瘤體積縮小至可切除大小,則立即進行手術切除,並進行輔助療法(adjuvant therapy)

・若仍無法切除則繼續進行系統性藥物治療(Systemic therapy)

 

使用輔助療法(adjuvant therapy)的意義

清除手術後殘餘的微小癌細胞(residual micrometastatic),此舉可降低癌症復發率,增加存活率。可分為放療與化療,其中放射治療只能用在直腸癌(rectal cancer)。

 

常見化療藥物與藥物組合

消化道癌症的治療方式有許多選擇,包含化療藥物、標靶藥物等,此篇文章會針對其原理、健保給付標準、療程一一討論。不過礙於藥物的中文名稱往往與各藥廠命名有關,我們會盡量寫出中英對照,方便讀者參照自身使用的藥物組合;而藥品英文則指的是藥物成份名稱。

 

5-FU類藥物及機轉介紹

在化療藥物當中也有許多選擇,包含5-FU及衍伸物類、鉑金類、喜樹鹼類等。不同種類的化療藥物會形成不同的「治療組合」,常見的FOLFIRI、FOLFOX是其中兩種。FOLFIRI指的是FOLinic acid(活性葉酸) - Fluorouracil(5-FU類藥物) - IRInotecan(商品名:抗癌妥、癌可癒等) 三種藥物的組合;FOLFOX指的則是FOLinic acid(活性葉酸) - Fluorouracil(5-FU類藥物) - OXaliplatin(商品名:益樂鉑、歐立普等) 三種藥物的組合,不過就算相同的藥,也會根據劑量、給藥方式再衍伸出FOLFOX 4、mFOLFOX 6、FOLFOX 7等不同名字的療程

 

常見組合整理如下:實際使用狀況仍會因病人狀況來做調整

FOLFOX(每兩週一次)

・Leucovorin 靜脈注射

・5-FU靜脈注射

・Oxaliplatin靜脈注射

 

FOLFIRI(每兩週一次)

・Leucovorin 靜脈注射

・5-FU靜脈注射

・Irinotecan 靜脈注射

 

CAPEOX(每三週一次)

・Capecitabine 口服

・Oxaliplatin靜脈注射

 

FOLFIRINOX(每兩週一次)

・Leucovorin 靜脈注射

・5-FU靜脈注射

・Irinotecan 靜脈注射

・Oxaliplatin靜脈注射

 

5-FU類藥物可以在癌細胞的細胞核內,模仿製作DNA的原料,藉以干擾癌細胞內DNA的複製。Uracil-Tegafur(商品名:友復膠囊Ufur Capsule)是其中一種,包含Tegafur與Uracil兩種藥物,Tegafur口服後會被肝臟代謝成5-FU,Uracil則會抑制5-FU被進一步代謝,藉此提高5-FU在細胞內的濃度與停留時間。這個藥物的健保給付標準包含轉移性胃癌、轉移性直腸癌、轉移性結腸癌、轉移性乳癌之病患使用,以及直腸癌、結腸癌第二、三期患者之術後輔助性治療,惟須注意,使用期間不得超過2年

 

TS-1(商品名:愛斯萬膠囊)則是另一種與5-FU相關的藥物組合,包含Tegafur、Gimeracil、Oteracil三種藥物,功能詳述如下:Tegafur口服後會被肝臟代謝成5-FU;Gimeracil的功能是抑制「代謝掉5-FU」的酵素,使5-FU被代謝慢一些;Oteracil的功能則是抑制「腸胃道裡面使5-FU具毒性」的酵素,減少藥物整體的腸胃毒性,健保給付此藥治療的項目包含胰臟癌、胃癌、非小細胞肺癌等,此處擷取在胃癌治療中的使用方式。

 

這個藥物的健保給付標準包含胃癌術後輔助性化療、罹患中晚期胃癌且接受過胃癌根除性手術的成年患者。健保給付規定須事前審查,核准後才能使用,限用1年。

 

鉑金類藥物介紹

鉑金類藥物是一群以「鉑」金屬延伸出的化合物,藉由干擾癌細胞內DNA的複製與修復,以殺死癌細胞。Oxaliplatin(商品名:益樂鉑Eloxatin)、Capecitabine(商品名:截瘤達Xeloda)是其中兩種,前者健保給付標準包含與5-FU、folinic acid(活性葉酸) 併用來治療轉移性結腸與直腸癌;但如果加用Irinotecan類藥物則不予給付。Oxaliplatin也會使用於第三期結腸癌患者,在完全切除原發腫瘤手術後的輔助療法。而後者(Capecitabine)則包括轉移性結腸直腸癌、第三期結腸癌患者手術後之輔助性療法

 

同樣是消化道癌症,健保也給付Oxaliplatin與 fluoropyrimidine 類藥物(如 capecitabine、5-FU、UFUR,但不包含 TS-1)併用,用於局部晚期及復發、轉移性胃癌之治療。最後,Oxaliplatin也可以與5-fluorouracil、leucovorin、irinotecan 併用(如療程「FOLFIRINOX」),作為轉移性胰臟癌之第一線治療。關於此種療法,健保規定限用 Oxalip、Opatin、Eloxatin、Folep、Oxaliplatine-Mylan、Orectalip等5種藥物。

 

喜樹鹼類藥物介紹

喜樹鹼類藥物可以抑制癌細胞細胞核內的拓撲酶,藉以干擾癌細胞內DNA的複製。Irinotecan是其中一種,其健保給付標準包含兩種施打方式,靜脈注射以及微脂體注射。靜脈注射(如抗癌妥靜脈輸注濃縮液Campto Inj)有兩種組合作為轉移性大腸直腸癌之第一線治療藥物:第一種是跟5-FU 及 folinic acid 合併,用於未曾接受過化學治療之患者,也就是上面提過的FOLFIRI療程;第二種是單獨使用,適用於曾接受5-FU 療程,但不幸治療無效的患者。靜脈注射形式的Irinotecan也可以跟5-fluorouracil、leucovorin 及 oxaliplatin 併用(FOLFIRINOX),做為轉移性胰臟癌之第一線治療,但健保規定限用 Irino、Irinotel、Campto、Irinotecan Injection Concentrate、Irican、Innocan等。

 

另外,微脂體注射(如安能得Onivyde)則可以與5-FU 及 leucovorin 合併使用,適用於曾接受過 gemcitabine(商品名:健擇、健仕等)治療後復發或惡化之轉移性胰臟癌,但健保也規定要事前審查,核准後才能使用。

 

化療藥物常見副作用

Oxaliplatin:

・神經病變(Neuropathy):麻木感、刺痛,吞冷食物時會感到嘴巴、喉嚨疼痛。

・骨髓抑制:貧血,白血球減少症,血小板減少

・噁心嘔吐、腹瀉

 

5-FU:

・骨髓抑制:貧血,白血球減少症,血小板減少

・口腔黏膜炎

・手足症候群(hand foot syndrome):皮膚泛紅、腫脹及發麻、刺痛等感覺異常,常見於手掌與腳掌等部位

・噁心嘔吐、腹瀉

 

Capecitabine:

同5-FU

 

Irinotecan:

・急性膽鹼症候群(cholinergic symptoms):腹瀉、低血壓、頭暈盜汗

・骨髓抑制:貧血,白血球減少症,血小板減少

・噁心嘔吐

 

Leucovorin:

・類過敏性反應:紅疹、皮膚炎

・噁心嘔吐

 

因此出現在療程期間出現以上症狀時,建議可以先跟主治醫師討論是否由化療觸發,真的無法忍受時,可以與醫師討論藥量的增減;副作用過強、而藥物並未發揮預期療效時,醫師也會跟您討論更換藥物、療程的可能性。

 

參考資料:

1.國民健康署資料

2.衛生福利部統計處資料

3.衛生福利部中央健康保險署

4.NCCN Guidelines Version 1.2022(https://www.nccn.org/)

李承翰
藥師

新北市立土城醫院藥師

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