【趙盈凱醫師】食道癌手術重建之路

前言

根據衛生福利部在109年統計,國人十大死因當中食道癌位列第九。與民國99年之間做比較,可以發現食道癌的死亡率雖下降一名,但食道癌在十年之間依舊位列前十,說明食道癌對於國人健康的威脅依舊是個險峻的存在。本文將從最基本的食道癌症狀、解剖構造、病理表現、疾病分期、治療方案以及手術方式的選擇做完整的介紹。

 

症狀表現

食道癌的表現非常多樣,這與疾病侵犯位置有關聯。可以想見,當一顆腫瘤生長在食道內部時,就會出現吞嚥困難的現象,最初是以固態食物的吞嚥困難表現。另外,因為食道癌容易淋巴結轉移,若是侵犯至兩側的喉返神經,就會影響到我們的聲帶,出現聲音沙啞的症狀。

 

而吞嚥功能的下降,會讓患者吃東西容易出現嗆咳的症狀,一不小心就有可能造成吸入性肺炎這樣的呼吸道感染

 

至於其他癌症常見的體重下降、食慾不振,以及因為腫瘤壓迫器官產生的胸部疼痛,都是可能的表現。若以上症狀同時出現兩至三個,就需要非常小心。也有許多病患沒有臨床症狀,常是因為健檢發現異狀,前來就醫。

 

解剖知識

食道從口咽部開始,橫跨頸部並進入胸腔,終於食道與胃的交界。臨床上我們習慣以上排門齒為0座標往下計算腫瘤的位置。距上排門齒20-25cm為胸腔內的上段食道、25-30cm為胸腔內的中段食道、30-40cm則為胸腔的下段食道。腫瘤生長的位置,會影響到手術術式的選擇。

 

病理表現

食道的癌症,大致可以細胞來源分為兩種:一是腺癌、二是鱗狀上皮細胞癌。腺癌顧名思義,它是從腺體細胞癌變所產生,在西方國家較多,大多發生在下三之一的食道。腺癌不是短期就能形成,腺癌的癌前期稱作巴瑞特氏食道。這是一種下段食道黏膜細胞異常化生(metaplasia)的結果,原因為下段食道內幹細胞長期接受酸性刺激所產生的反應,因此與胃食道逆流有關。

 

鱗狀上皮細胞癌,則是在台灣、亞洲地區較常見,病理是鱗狀上皮細胞的癌化增生。而它的風險因子,是大家熟見的抽菸、酒精與檳榔接觸史,另外飲用過熱的湯、茶也是風險因子之一。而鱗狀上皮細胞癌的腫瘤生長位置大概是在中、上段食道的位置。

 

疾病分期與檢查安排

食道癌與胃部腫瘤在醫師有臨床上的證據後,醫師會安排胃鏡取得病患的檢體,在病理醫師的判讀後,確認是否為癌症。一旦病理診斷確定後,就必須趕快啟動後續的治療方案。

 

食道癌的癌症分期也會影響到最後治療方案的選擇,因此我們必須安排各種檢查來確認。目前食道癌的期別主要是藉由AJCC 發布的8th食道癌分期,有三個項目:T、N、M。

 

T,主要是看腫瘤侵犯的深度,腫瘤深度越深,可能會侵犯到潛藏在黏膜下層的淋巴管、血管,因此越有可能轉移到遠端器官或其他淋巴結。另外胸腔食道附近有許多重要的構造:氣管、主動脈、脊椎、心臟等。

 

當腫瘤越大,這些重要構造被侵犯的可能性越大,手術的難度、風險也會跟著上升。而腫瘤的大小、深度主要可以藉由經食道內視鏡超音波(EUS)以及電腦斷層(CT)做判斷。以下簡圖,可以幫助我們理解,當T的期別來到T1b時,已經侵犯到黏膜下層(Submucosa),內含有小血管、淋巴組織,此時的腫瘤就容易轉移出去。而最嚴重的T4,則可以看到腫瘤侵犯到重要結構,如下圖的主動脈(Aorta)。

(圖片來源:MÖNIG, Stefan, et al. Early esophageal cancer: the significance of surgery, endoscopy, and chemoradiation. Annals of the New York Academy of Sciences, 2018, 1434.1: 115-123.)


 

N,主要是看淋巴結轉移的數量,一旦淋巴結有多區域的轉移,癌細胞藉由手術清除乾淨的機會也越來越低。而淋巴結轉移的判斷,可以藉由正子斷層造影(PET)、電腦斷層(CT)和內視鏡超音波(EUS)判斷。

 

M,則是看是否有其他遠端器官的轉移。而遠端轉移需要靠電腦斷層(CT)和正子斷層造影(PET)判讀。

 

一旦我們知道所有T、N、M的數字後,醫師就會給予病人一個食道癌期別,以及針對每個期別的治療方式。

 

(圖片來源:Rice, Thomas W., et al. "Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: an eighth edition staging primer." Journal of Thoracic Oncology 12.1 (2017): 36-42.)

 

治療前的準備

當醫師判斷腫瘤十分貼近重要器官,如:主動脈、氣管時,這時病患可能還需要接受幾項介入治療。若腫瘤貼近主動脈,腫瘤會有吃穿主動脈的風險,這時需要接受TEVAR(Thoracic endovascular aortic/aneurysm repair),是一種主動脈支架的手術。若是腫瘤侵犯到氣管,醫師則會安排病患接受氣管支架,以保護病患的呼吸道暢通。有了這些萬無一失的準備,病患才能安心接受後續的治療。

 

治療方案

在臨床上,食道癌治療的方式可以分為:一、早期癌別的內視鏡黏膜下剝離術(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection),二、直接手術治療,三、手術前進行新輔助合併化學放射治療(Neoadjuvant CCRT+OP),四、確定性化學放射治療(Definitive CCRT)

 

通常健檢發現的早期癌別,因為腫瘤深度夠淺,才能夠利用內視鏡的方式處理而不用動手術。否則,出現症狀才尋求診治的食道癌,都是無法利用內視鏡黏膜下剝離術做治療。

 

直接手術則適合沒有淋巴結、遠端器官轉移的病人。一般來說,一旦在TNM分期檢查時發現>T2或淋巴結的轉移,也就是N1以上的期別,就不太適合直接動手術,因為此時即使能切乾淨也會有高度復發的風險。此時病患必須先接受新輔助合併化學放射治療(Neoadjuvant CCRT),藉由化療藥物、放射線針對腫瘤照射,並且在治療完成後,再進行一次的反應評估(re-staging),若腫瘤變小、淋巴結沒有癌細胞,則可以進入手術治療的階段。

 

在進行CCRT治療前,醫師可能會安排病人進行肺功能測試,因為食道的位置在胸腔,在照射腫瘤時難免會波及肺部,因此進行肺功能測試,可以幫助臨床醫師調整放射線的劑量。

 

手術方式

依據腫瘤生長的位置會有不同手術方式,食道中上段的腫瘤,醫師們會採用Tri-incision esophagectomy的食道切除術。若是腫瘤位於食道下段,則醫師會選擇Ivor-Lewis esophagectomy的食道切除術。兩者的步驟大致相同,最大的差別在於胃管的吻合處,前者於頸部做胃管的吻合;而後者則是在胸腔內做吻合。

 

手術步驟大致上分為,胸腔部份手術及腹部手術部分。在胸腔部份的手術,醫師會保護、分離重要的血管,以及淋巴結廓清,針對常見的淋巴結轉移位置切除並且分析裡面是否有癌細胞。而食道與周邊組織的分離也會在此完成。

 

而腹部則會將胃切割成管狀,以替代食道的功能,稱為胃管形成術。之後再將胃管與食道切斷處做吻合,依據術式的不同,可能在頸部做吻合(Tri-incision esophagectomy)或者在胸腔內吻合(Ivor-Lewis esophagectomy)。

 

結語

食道癌的治療是一條漫漫長路,術後更需要注意胃管吻合處是否有滲漏、感染,及留意營養狀況等問題。日後也必須定期門診追蹤吞嚥功能,以及重建的食道是否有狹窄的狀況,依情況可能需要做擴張手術(Dilatation)。早期檢查發現、早期治療,仍是戰勝食道癌的不二法門。

趙盈凱
胸腔外科

林口長庚紀念醫院胸腔及心臟血管外科系主任兼胸腔外科主任

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