【許偉帆醫師 】認識肝癌的分級與治療方式

依據108年衛福部的癌症登記報告,每十萬人當中有315.9人新發癌症,其中肝與肝內膽管癌佔27.7人(每十萬人),位居第四。男女發生率有著不小的差距,女性新發生肝和肝內膽管癌而死亡的比例為15.4人(每十萬人),僅排在第六,但男性的比例則為41.0人(每十萬人),排在第四。

 

根據109年衛福部的死因統計,每十萬人當中有212.7人因為惡性腫瘤死亡,連續39年佔據十大死因之首,其中肝和肝內膽管癌佔了33人(每十萬人),僅次於氣管、支氣管和肺癌的40.8人(每十萬人)。性別也扮演重要的角色,女性因為肝和肝內膽管癌而死亡的比例為20.8人(每十萬人),僅排在第四,但男性的比例則為45.3人(每十萬人),排在第二。

 

由此可知,肝癌的發生率與死亡率在台灣都名列前茅,是相當重要的議題。至於罹患肝癌的病友,千萬別認定反正是沒救了,而選擇不治療。首先,就像一般癌症,肝癌也有分級,越輕微的復發率自然越低,存活率也越高;再者,現在關於肝癌的治療已經發展出許多治療模式,也有詳細的指引,告訴我們各種症狀、影像發現、病理切片結果等,會對應到什麼分級標準,並用哪種方式來治療。

 

本文會以BCLC(Barcelona clinic liver cancer)staging(2022 update),也是目前臨床最常使用的分級標準,介紹不同分級所對應到的治療方式。

 

BCLC stage 2022 update總共分成五個等級,stage 0、A、B、C、D,stage 0最輕微,stage D最嚴重。要正確利用BCLC stage分級每位肝癌病人,進而挑選最適合的治療,我們必須從三個面向下手,日常生活能力肝功能腫瘤狀況,也會在下面一一介紹。

 

日常生活能力(PS, performance status)又分成六級,grade 0就是毫無限制,生活能力與自己得病前沒有任何差別;grade 1開始對生活能力有影響,照顧自己無虞、輕鬆或久坐不動的事務尚可負擔,但需要一點體力的工作就無法負荷;grade 2影響更大,勉強能照顧自己,但輕鬆或久坐不動的事務,都有一半以上的時間無法負荷;grade 3則連照顧自己的能力都很有限,一天當中有一半以上的時間必須臥床或坐著;grade 4則無法自理,最終進展到grade 5,亦即死亡。

 

肝功能則採用Child-Pugh score,使用血中白蛋白、膽紅素、凝血時間、腹水、肝腦病變五項指標作為評分標準,各項最嚴重得3分,最輕得1分,若分數介在5-6分之間,歸類為class A,7-9分之間則為class B,10分以上為class C。腫瘤狀況則與腫瘤的數量、大小、侵犯範圍、是否有遠端轉移等相關,不過非本文重點,我們將在其他文章介紹。

 

對三個面向有基礎的認識後,再跟據這些條件進行BCLC stage的轉換,如果病人PS grade 3 以上(日常生活能力極差),同時達到Child-Pugh class C(肝功能下降很多),無論腫瘤的數量、大小,都會被歸為BCLC stage D,預計存活時間剩大約三個月,已不適合手術、標靶藥物、免疫檢查點抑制劑等積極治療方式,建議給予患者減輕痛苦的支持性療法或安寧治療。相反的,若病人是PS grade 0、Child-Pugh class A,影像學上也只看到「1顆」「小於2公分」的腫瘤,就會被歸類在BCLC stage 0,已經肝硬化的患者如果沒有理想的捐肝者,肝癌局部燒灼治療(ablation,註1)即可提供不錯的療效,沒有肝硬化的患者也可以考慮手術,預計存活年數可以超過5年。

 

如同上一段內容,日常生活能力肝功能腫瘤狀況三個面向,都成為決定治療方式的依據,但上述兩種狀況是較為極端BCLC stage 0, D,下面我們討論PS grade 0-2、Child-Pugh class A-B、多顆、腫瘤轉移等狀況,也就是BCLC stage A, B, C,看看2022 update的建議為何。

 

BCLC stage A的定義是Child-Pugh class A/B、PS grade 0、腫瘤只有一顆,或小於等於三顆、但每一顆都小於三公分。如果只有單顆,且肝門靜脈壓、膽紅素值正常,會偏好手術切除,但上述兩項若不正常,又沒有理想的捐肝者,就會考慮肝癌局部燒灼治療。大於一顆的話,會跳過檢查肝門靜脈壓、膽紅素值的過程,直接評估是否適合接受捐肝,不適合的話再考慮肝癌局部燒灼治療,預計存活時間可以超過5年。

 

BCLC stage B可以理解為日常生活能力不受影響、肝功能輕微受損,但腫瘤狀況更加惡化的患者,這時就會根據肝癌的狀況,比如是否邊界明顯、是否擴展至多個肝臟分葉等,決定要採取手術、換肝治療、經動脈導管肝臟腫瘤化學栓塞術(transarterial chemoembolization,註2),或標靶藥物、免疫檢查點抑制劑等治療方式。

 

BCLC stage C則能理解為日常生活能力、肝功能皆已受相當程度之影響,但尚未發展至stage D的階段,此時的優先治療為系統性藥物治療,雖然目前標靶治療(蕾莎瓦®、樂衛瑪®)有機會提供超過一年的平均存活時間,臺大醫院癌醫中心分院鄭安理教授等人2020年於《新英格蘭醫學雜誌(The New England Journal of Medicine)》提出的第一線癌自禦®合併癌思停®系統性治療已經提供超過兩年的平均存活時間,也是目前BCLC stage C推薦的治療方法之一。

 

由上述段落可知,在日常生活能力不受影響的前提下,大部分狀況手術還是首要選擇,無論是手術切除、肝癌局部燒灼治療,或是經動脈導管肝臟腫瘤化學栓塞術都能提供較好的存活時間。只有在少數狀況下(肝功能穩定但腫瘤過大、血管侵犯、或遠處轉移),會需要接受系統性藥物治療,雖然標靶治療、免疫檢查點抑制劑可能產生副作用,但有經驗的肝癌治療醫師通常能妥善處理。

 

因此,必須再次強調,若自己或親朋好友不幸得到肝癌,不需要太絕望,現行已有成熟的指引及治療方法,儘速向信任的醫療院所尋求協助並開始治療,方為上策。

 

註1:肝癌局部燒灼治療(ablation),又稱為腫瘤消融術,共分為兩種,射頻消融術(RFA, radiofrequency ablation)以及微波消融術(MWA, microwave ablation),前者即俗稱的電燒,利用針頭發出的電波,擾動腫瘤細胞內之離子,透過產熱破壞腫瘤組織。後者也是以熱作為武器,藉由將高能量電磁波使水分子快速震動產生熱能,同樣造成腫瘤組織壞死。

 

註2:經動脈導管肝臟腫瘤化學栓塞術(transarterial chemoembolization)主要利用肝癌細胞自肝動脈(hepatic artery)獲取養分的特性,而大多數正常肝臟細胞不同,因此堵塞肝動脈的小分支,並搭配化療藥物,可以選擇性地肝臟腫瘤細胞失去養分,延緩生長或導致死亡。

 

註3:文中提到的治療模式,可能健保沒有給付或需要差額給付。

 

參考資料:

1.https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4576&pid=14938

2.https://dep.mohw.gov.tw/dos/lp-5069-113.html

3.Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. Journal of Hepatology 2022;76:681-693

4.https://radiopaedia.org/articles/ecog-performance-status?lang=us

5.Liu YW, Lin CC, Yong CC, et al. Prognosis after resection of single large hepatocellular carcinoma: Results from an Asian high-volume liver surgery center. PLoS One 2020;15:e0230897

6.Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. The New England Journal of Medicine 2020382:1894-1905

本圖截選自Figure 1 in Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. Journal of Hepatology 2022;76:681-693

 

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許偉帆
胃腸肝膽科

中國醫藥大學附設醫院 消化系內科主治醫師

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