【許偉帆醫師 】認識肝癌的分級與治療方式

依據108年衛福部的癌症登記報告，每十萬人當中有315.9人新發癌症，其中肝與肝內膽管癌佔27.7人（每十萬人），位居第四。男女發生率有著不小的差距，女性新發生肝和肝內膽管癌而死亡的比例為15.4人（每十萬人），僅排在第六，但男性的比例則為41.0人（每十萬人），排在第四。

根據109年衛福部的死因統計，每十萬人當中有212.7人因為惡性腫瘤死亡，連續39年佔據十大死因之首，其中肝和肝內膽管癌佔了33人（每十萬人），僅次於氣管、支氣管和肺癌的40.8人（每十萬人）。性別也扮演重要的角色，女性因為肝和肝內膽管癌而死亡的比例為20.8人（每十萬人），僅排在第四，但男性的比例則為45.3人（每十萬人），排在第二。

由此可知，肝癌的發生率與死亡率在台灣都名列前茅，是相當重要的議題。至於罹患肝癌的病友，千萬別認定反正是沒救了，而選擇不治療。首先，就像一般癌症，肝癌也有分級，越輕微的復發率自然越低，存活率也越高；再者，現在關於肝癌的治療已經發展出許多治療模式，也有詳細的指引，告訴我們各種症狀、影像發現、病理切片結果等，會對應到什麼分級標準，並用哪種方式來治療。

本文會以BCLC（Barcelona clinic liver cancer）staging（2022 update），也是目前臨床最常使用的分級標準，介紹不同分級所對應到的治療方式。

BCLC stage 2022 update總共分成五個等級，stage 0、A、B、C、D，stage 0最輕微，stage D最嚴重。要正確利用BCLC stage分級每位肝癌病人，進而挑選最適合的治療，我們必須從三個面向下手，日常生活能力、肝功能、腫瘤狀況，也會在下面一一介紹。

日常生活能力（PS, performance status）又分成六級，grade 0就是毫無限制，生活能力與自己得病前沒有任何差別；grade 1開始對生活能力有影響，照顧自己無虞、輕鬆或久坐不動的事務尚可負擔，但需要一點體力的工作就無法負荷；grade 2影響更大，勉強能照顧自己，但輕鬆或久坐不動的事務，都有一半以上的時間無法負荷；grade 3則連照顧自己的能力都很有限，一天當中有一半以上的時間必須臥床或坐著；grade 4則無法自理，最終進展到grade 5，亦即死亡。

肝功能則採用Child-Pugh score，使用血中白蛋白、膽紅素、凝血時間、腹水、肝腦病變五項指標作為評分標準，各項最嚴重得3分，最輕得1分，若分數介在5-6分之間，歸類為class A，7-9分之間則為class B，10分以上為class C。腫瘤狀況則與腫瘤的數量、大小、侵犯範圍、是否有遠端轉移等相關，不過非本文重點，我們將在其他文章介紹。

對三個面向有基礎的認識後，再跟據這些條件進行BCLC stage的轉換，如果病人PS grade 3 以上（日常生活能力極差），同時達到Child-Pugh class C（肝功能下降很多），無論腫瘤的數量、大小，都會被歸為BCLC stage D，預計存活時間剩大約三個月，已不適合手術、標靶藥物、免疫檢查點抑制劑等積極治療方式，建議給予患者減輕痛苦的支持性療法或安寧治療。相反的，若病人是PS grade 0、Child-Pugh class A，影像學上也只看到「1顆」「小於2公分」的腫瘤，就會被歸類在BCLC stage 0，已經肝硬化的患者如果沒有理想的捐肝者，肝癌局部燒灼治療（ablation，註1）即可提供不錯的療效，沒有肝硬化的患者也可以考慮手術，預計存活年數可以超過5年。

如同上一段內容，日常生活能力、肝功能、腫瘤狀況三個面向，都成為決定治療方式的依據，但上述兩種狀況是較為極端BCLC stage 0, D，下面我們討論PS grade 0-2、Child-Pugh class A-B、多顆、腫瘤轉移等狀況，也就是BCLC stage A, B, C，看看2022 update的建議為何。

BCLC stage A的定義是Child-Pugh class A/B、PS grade 0、腫瘤只有一顆，或小於等於三顆、但每一顆都小於三公分。如果只有單顆，且肝門靜脈壓、膽紅素值正常，會偏好手術切除，但上述兩項若不正常，又沒有理想的捐肝者，就會考慮肝癌局部燒灼治療。大於一顆的話，會跳過檢查肝門靜脈壓、膽紅素值的過程，直接評估是否適合接受捐肝，不適合的話再考慮肝癌局部燒灼治療，預計存活時間可以超過5年。

BCLC stage B可以理解為日常生活能力不受影響、肝功能輕微受損，但腫瘤狀況更加惡化的患者，這時就會根據肝癌的狀況，比如是否邊界明顯、是否擴展至多個肝臟分葉等，決定要採取手術、換肝治療、經動脈導管肝臟腫瘤化學栓塞術（transarterial chemoembolization，註2），或標靶藥物、免疫檢查點抑制劑等治療方式。

BCLC stage C則能理解為日常生活能力、肝功能皆已受相當程度之影響，但尚未發展至stage D的階段，此時的優先治療為系統性藥物治療，雖然目前標靶治療(蕾莎瓦^®、樂衛瑪^®)有機會提供超過一年的平均存活時間，臺大醫院癌醫中心分院鄭安理教授等人2020年於《新英格蘭醫學雜誌(The New England Journal of Medicine)》提出的第一線癌自禦^®合併癌思停^®系統性治療已經提供超過兩年的平均存活時間，也是目前BCLC stage C推薦的治療方法之一。

由上述段落可知，在日常生活能力不受影響的前提下，大部分狀況手術還是首要選擇，無論是手術切除、肝癌局部燒灼治療，或是經動脈導管肝臟腫瘤化學栓塞術都能提供較好的存活時間。只有在少數狀況下(肝功能穩定但腫瘤過大、血管侵犯、或遠處轉移)，會需要接受系統性藥物治療，雖然標靶治療、免疫檢查點抑制劑可能產生副作用，但有經驗的肝癌治療醫師通常能妥善處理。

因此，必須再次強調，若自己或親朋好友不幸得到肝癌，不需要太絕望，現行已有成熟的指引及治療方法，儘速向信任的醫療院所尋求協助並開始治療，方為上策。

註1：肝癌局部燒灼治療（ablation），又稱為腫瘤消融術，共分為兩種，射頻消融術（RFA, radiofrequency ablation）以及微波消融術（MWA, microwave ablation），前者即俗稱的電燒，利用針頭發出的電波，擾動腫瘤細胞內之離子，透過產熱破壞腫瘤組織。後者也是以熱作為武器，藉由將高能量電磁波使水分子快速震動產生熱能，同樣造成腫瘤組織壞死。

註2：經動脈導管肝臟腫瘤化學栓塞術（transarterial chemoembolization）主要利用肝癌細胞自肝動脈（hepatic artery）獲取養分的特性，而大多數正常肝臟細胞不同，因此堵塞肝動脈的小分支，並搭配化療藥物，可以選擇性地肝臟腫瘤細胞失去養分，延緩生長或導致死亡。

註3：文中提到的治療模式，可能健保沒有給付或需要差額給付。

參考資料：

1.https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4576&pid=14938

2.https://dep.mohw.gov.tw/dos/lp-5069-113.html

3.Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. Journal of Hepatology 2022;76:681-693

4.https://radiopaedia.org/articles/ecog-performance-status?lang=us

5.Liu YW, Lin CC, Yong CC, et al. Prognosis after resection of single large hepatocellular carcinoma: Results from an Asian high-volume liver surgery center. PLoS One 2020;15:e0230897

6.Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. The New England Journal of Medicine 2020382:1894-1905