【李丞騏醫師】內視鏡顱底腫瘤切除手術

簡介

我們的頭顱骨除了大家所熟知的「頭蓋骨」以外,其實支撐著大腦底部並與底下鼻腔、鼻竇構造相區隔的,就是我們的「顱底骨」。顱底骨的解剖構造相當複雜,除了本身骨頭崎嶇不平以外,上面還有神經、血管等重要構造通過,最重要的是連繫大腦與脊髓的腦幹也與顱底密不可分。由此可知顱底手術困難度之高,更是神經外科手術裡面難度最高的領域之一。

 

傳統與內視鏡手術比較

「傳統顱底腫瘤手術」需要切開頭皮、鋸開頭骨、磨開顱底骨頭、打開腦膜,最後再勾開大腦找到腫瘤 (等於是從頭骨外面一步步進攻到頭骨底部,並想辦法在不破壞正常神經血管構造的前提之下切除腫瘤,傷口組織損傷之大不難想像。有時候,受限於顱底骨頭的天然屏障、腫瘤壓迫與侵犯神經的嚴重度,並無法完全切除腫瘤。如果要勉強切除腫瘤,就有可能造成神經損傷,輕者有可能留下些許後遺症,嚴重者會有意識昏迷、植物人臥床等情況;另外,因為需要「勾開大腦」才能找到腫瘤,也會造成術後腦腫脹出血。再者,傳統開顱手術傷口大且疼痛、感染機會高、術後恢復時間久、外觀會有缺陷,都是無法避免的情況。

#傳統開顱手術需掀開頭皮、鋸開頭骨以及磨除顱底骨頭

 

#傳統開顱術常需勾開大腦才能找到病灶

 

近年來以「內視鏡微創手術」切除顱底腫瘤的術式,因為強調其腫瘤切除程度可媲美傳統開顱手術,而且傷口更小、復原更快。手術方法主要是從單側或雙側鼻孔進入,在狹窄的鼻腔內,以內視鏡提供了更寬且清晰的視野、更多變的角度,更接近顱底以及腫瘤的手術操作距離,來切除顱底腫瘤。再搭配因應這種術式發展出來的手術器械,讓內視鏡微創手術逐漸取代了傳統開顱手術。最重要的,由於是從相鄰於顱底之下的鼻腔鼻竇「進攻」腫瘤,所以並不需要有勾開大腦的動作,只要磨開顱底骨頭,切開腦膜,就可以在不傷害周邊大腦的情況下摘除腫瘤。這樣的術式近年來蔚為風潮,也提供了顱底腫瘤手術治療的另一種更好的選擇。

#經鼻內視鏡手術不需掀開頭皮、鋸開頭骨,也不需勾開大腦

 

內視鏡手術缺點及併發症

講了那麼多內視鏡顱底手術的優點,當然也有它的限制與需改進的缺點:

 

【第一】腦脊髓液鼻漏:

腦裡面其實有很多腦脊髓液 (簡稱腦水) 一直製造與循環。腦水被腦膜包住所以並不會外漏,一旦我們切開腦膜、拿完腫瘤之後,就必須把腦膜密縫才不會滴滴答答的漏水。在內視鏡底下狹窄的鼻腔內,受限於既有傳統的外科縫合器械,很難以密縫的方法縫合腦膜,必須靠一些醫材、自體脂肪組織、大腿筋膜、鼻腔黏膜皮瓣、組織接著劑等方法,將腦膜的缺口層層封住。即便如此,經鼻內視鏡手術的鼻漏水機會還是較傳統開顱手術要高,嚴重的話甚至引起中樞神經感染、腦膜炎等併發症。所幸科技技術日趨進步,已經發展出各式各樣可以在鼻腔內做簡單縫合的器械,也能再降低漏水的機率。

 

【第二】大血管損傷:

由於血管自顱底通過供血給大腦,在某些情況下腫瘤包覆血管,在切除過程中可能造成血管損傷。所幸機率並不高,並且在術中有超音波可幫助辨認血管位置走向,更進一步降低損傷風險。

 

結論

顱底腫瘤手術困難度高,傳統開顱與內視鏡顱底腫瘤手術各有其優缺點,能夠截長補短,依據腫瘤特性與位置選擇最佳的術式,對於神經外科醫師來說不僅是同時手握兩種利器,對病患來說更是一大福音。

李丞騏
腦神經外科

台北及林口長庚紀念醫院神經外科助理教授級主治醫師

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