【蘇軒醫師】達文西手術的現狀與未來

在台灣，已經是「超人」的婦產科醫師，需要再穿上『鋼鐵衣』來做微創手術嗎？
我們婦產科醫師何時才需要變成『達文西手臂』強化後的鋼鐵人？ 

微創手術發展至今，從一開始要眼睛就著鏡頭手術，演進到映像管（CRT)螢幕，近年來隨科技的進步，手術的成像解析度已經升級到了高畫質HD的境界，並且在可見的未來，3D影像手術系統會排山倒海的推出原型機。這些進步的目的，都是要讓醫師在手術時能更加安全，手術品質能更好。

然而在腹腔鏡努力發展的同時，已經有一個手術系統發展到另一個境界：3D影像、高解析度畫質、強力電燒止血系統，那就是目前最熱門的達文西手術平台。 

在美國，達文西手術蔚然成風，各家醫院紛紛建置達文西手術系統。國際許多的微創手術議題，也常常是有關達文西手術的，不管在醫界或民間，達文西手術幾乎快是微創手術的代名詞。
 

達文西的裝機量在2015年12月全美有2399台機器，全世界有3597台達文西系統，數量之多令人驚訝，而且裝機的速度似乎尚未減緩。 2015年全球大約有650,000台達文西手術這與2014年比較成長了26% [註1]，而回顧過去幾年這個成長力道，未來好像還會持續好幾年。到底是什麼吸引力，讓西方國家的醫師醫院對這個機器趨之若鶩？說穿了，這個機器不就是一種微創手術罷了。他並不是什麼神奇的未來手術方式。

然而如果要讓腹腔鏡微創手術普及、用來執行複雜性高的手術，進而取代傳統開腹手術，首先醫師需要克服漫長的學習過程，也就是說要熬很多年才能出師。可是在歐美國家，要大部份的醫師『出師』實屬不易。這個現象能在2009年美國腹腔鏡子宮切除的比率中得到映證（用腹腔鏡切除子宮的仍小於20%）[註2]。

再者，腹腔鏡手術會有這麼長的學習過程主要是有幾個原因：器械的侷限，跟徒手開刀手感差很多。2D的非立體手術視野，讓手術景深消失，讓醫師更難操作手術。這是腹腔鏡先天困難的地方。

俏皮的說，會腹腔鏡手術的醫師好比是超人，會用達文西手術的醫師好比是鋼鐵人。所以機器人手臂（鋼鐵衣）的出現讓許許多多的美國醫師，能不再需要面對腹腔鏡的困難點，跳過漫長的學習曲線，可以很容易的進入微創手術的領域，嘉惠手邊的病人。吸引力就這樣產生了。

還有保險給付的結構也大大的促成達文西在美國的盛行，在美國開一個子宮切除，開腹、腹腔鏡、達文西保險都有給付，因此對醫院與病人來說沒有很大的金錢壓力，選擇的重點反而會變成手術是否是微創手術。在大部份醫師不太會開腹腔鏡手術的現實情況下，達文西系統就這樣在美國流行了起來。

我們可以從達文西手臂的母公司Intuitive公司的宣傳中可以看到，他主打的就是傷口小、恢復快、住院天數短、出血量少、併發症少。這在內視鏡專科醫師的眼裡會笑說，這不就是腹腔鏡的優點而已嗎？ 話是沒錯，現實面上，在2010年以前，這種會微創的婦科醫師在美國比率不到20%。也可以粗略地說在美國開刀的選擇大部份只有開腹與達文西手臂。如果要腹腔鏡手術可能要坐飛機去找特定腹腔鏡手術達人才有辦法。 
 

這個說法可以從2015年美國婦產科內視鏡醫學會期刊的文章可以得知，直到2010年美國做腹腔鏡子宮切除手術的比例仍然低於30%，在2010年之後因為達文西手術的流行才讓微創手術比率正式超越50%[註3]。 

 

“美國在2010年達文西手臂流行以前微創子宮切除手術的比例只有20%，換句話說超過一半的婦女還在接受開腹子宮切除手術！”

而台灣呢？從台灣代理商信文達的網站介紹中，台灣至少有24家醫院安裝達文西系統，甚至有些醫院擁有一台以上的機器。[註4]
有多少病人是需要用到達文西系統呢？ 比較美國與台灣的醫療生態上，會發現有很大的差異。

首先以吳銘斌醫師的論文中可以知道2005年的腹腔鏡子宮全切除(LAVH)比率接近5成 [註5]，遠遠超過美國（<30%）。也就是說，台灣婦產科醫師平均腹腔鏡手術水平是遠高於美國的。因此理論上來說，台灣有一半的婦產科醫師，是不需要達文西手臂輔助就能做微創手術了。
以另一個角度看，在台灣需要執行達文西手術的，有一大部份的醫師，就是跟美國醫師一樣，只會做開腹手術。這些醫師有了達文西手臂，手邊的病人也可以享受到微創的好處，進而增加了整體微創手術的比率。 

可是在台灣最重要的不是這個系統有多吸引人，而是這套系統在台灣推廣上有多大的阻力。 阻力在全民健保。健保給付腹腔鏡子宮全切除（LAVH）讓兩者產生極大的價差， 一種是幾乎健保（LAVH)，另一種卻是天價(自費）。 
 

這實在很難讓病患做選擇，很多病患會因為價錢而選擇腹腔鏡手術，甚至接受開腹手術。費用的大差距也會讓醫師覺得此系統市場的優勢不再。 反而會考慮認真地克服腹腔鏡的漫長學習曲線，想辦法出師，畢竟在台灣的病人數是遠超過美國的。相對的克服學習曲線的機會比美國醫師大很多。

“台灣婦產科醫師老早在2005年，在沒有達文西手臂輔助的情況下。就能讓五成的婦女接受腹腔鏡做微創子宮切除手術！”

還有一台達文西手臂機器要價接近1億新台幣，一個手術成本約在1300~2200美元上下，若不算設備保養的情況下，醫院要能在機器更新成下一代以前回本，算一算一年的手術需求量是很可觀的。 以過去的產品的進化軌跡來看，約莫5到10年科技的進步會讓產品非更新至下一代不可。很少有產品能超過10年不衰的。第一代達文西出現在1999年至2000年才開始慢慢被應用在臨床上，2006年大改款成S system，而在2009年小改款成Si system，有著HD畫質與更具親和力的界面。2015年更推出新機器Xi system，下一代會時何時出現，看這個產品週期，應該不難算的出來。醫院可以在新機器出現以前，攤平成本嗎？如果不能？還會去買下一台機器嗎？

在這場全球軍備競賽下，台灣醫師、病人真的需要這台機器嗎？決定用它是因為醫師在醫學會上聽了很時尚的演講會，還是病人在媒體上看到有點被誇大的好處？ 
以婦科而言有多少比率是非要機器手臂上場不可？ 從這個角度來看，在台灣醫師、病人需要參加這場競賽嗎？
在我看來台灣的醫師、病人還是需要達文西。畢竟還是有非機器人不可的時候。一些極複雜、極耗時或需要精細手術的時候，大家還是喜歡它、需要它，這種情況實在很難再用成本來衡量。

 

“達文西在台灣能讓更多的醫師從事微創手術，或者讓原本腹腔鏡無法做到的複雜性手術也變成微創手術。”

可是心態上需要做調整。首先以現實面，醫院必須要有所體認，這台機器不是要賺錢的，是要提升醫療的水準的。心態對了，就會只用在該用的病人身上。不然為了攤成本而努力開刀的情況會繼續存在，而且會變本加厲。惡化下去達文西會被汙名化，是所有人都不願意樂見的。再來決策者用正確的心態花大錢購買達文西後，更應花同等的時間與金錢用在提升腹腔鏡手術普及與訓練上面。我相信在台灣，每五年花1億在每家醫學中心來訓練年輕醫師從事腹腔鏡手術，十年內台灣的腹腔鏡水準一定會超越國際，出類拔萃。這會遠比單單花大錢買機器好上很多。 

“台灣醫療界除了花大錢做軍備競賽以外也應該花金費做年輕醫師的腹腔鏡手術訓練，讓更多的醫師能從事腹腔鏡手術，降低醫療成本。”

態度決定深度與廣度。醫學的進步，歐美的經驗是值得我們去學習的，然而應避免囫圇吞棗。運用電腦、儀器來改善微創手術的方向趨勢應該是對的。就好像10年前大家也知道手持的電腦裝置似乎是未來的趨勢。才會有所謂的PDA的出現，然而趨勢與全面性的普及與應用是有差異的。何時醫學上會出現iphone級的手術平台，易上手、輕便、普及、價格可近，我們不知道。然而可以知道的是，目前絕對不是終極版本，現今醫院、醫師、病人該追求的目標什麼？什麼是真實的？什麼是虛幻？怎麼在有限的資源下作出最好的決策與創造出美好的未來？

這，需要你我一起努力。

註1: 2015 Annual Report from Intuitive Surgical, Inc. http://phx.corporate-ir.net/External.File?item=UGFyZW50SUQ9MzI3MjE5fENoaWxkSUQ9LTF8VHlwZT0z&t=1&cb=635932290481705467

註2:Rosero, E. B., Kho, K. A., Joshi, G. P., Giesecke, M., & Schaffer, J. I. (2013). Comparison of Robotic and Laparoscopic Hysterectomy for Benign Gynecologic Disease. Obstetrics and Gynecology, 122(4), 778–786.

註3: Fisher, J.E. and J. Leahy, Trends in Route of Hysterectomy Associated With the Implementation of a Comprehensive Robotics Training Program at a Large Teaching Hospital and as Compared to a Smaller Community Hospital Over a 5-Year Period. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2015. 22(6, Supplement): p. S40-S41.

註4: 信文達股份有限公司 台灣裝機據點   http://www.unisonsrg.com.tw/stronghold/index/

註5: Tian, Y.F., et al., Major complications of operative gynecologic laparoscopy in Southern Taiwan: A follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2007. 14(3): p. 284-292.