【莊銘榮醫師】顱底神經外科的小確幸: 原發性三叉神經痛的三叉神經顯微血管減壓手術

何謂三叉神經痛?

三叉神經痛區分為原發性三叉神經痛與繼發性三叉神經痛。原發性三叉神經痛最常見的原因是腦內動脈壓迫磨損三叉神經(很少數是硬化的靜脈)。但有時是三叉神經脊束核異常放電、三叉神經髓鞘性疾病、三叉神經缺血性症候群或中樞其他相關部位發生癲癇樣放電。繼發性三叉神經痛則與腫瘤、發炎感染疾病或血管病灶相關。原發性左側三叉神經痛多發生在40-50歲以上成年人，女性較多，多是單 側發病。三叉神經是臉部最重要的感覺神經，區分成眼支、上顎支與下顎支，最後匯合至半月形三叉神經節。典型三叉神經疼痛常無預兆，然後容易被輕微接觸而誘發閃電樣短暫而劇烈尖銳的劇烈疼痛。嚴重疼痛影響生活品質、甚至合併嚴重憂鬱焦慮身心症候群。這時候需要接受專業醫師評估與治療。

三叉神經痛如何診斷與治療評估?

三叉神經痛診斷首先需要排除牙痛、偏頭痛、帶狀泡疹神經痛多發性硬化症疼痛與血管性神經痛。治療早期可先以藥物治療為主。但是如果藥物療效有限或是長期服藥出現嚴重副作用或是藥效減退，這時要做手術評估。手術評估最重要的是安排特殊序列精密的磁振造影。磁振造影首先要排除繼發性三叉神經痛相關的腫瘤、發炎感染疾病或血管病灶。二者的疼痛症狀有一些精細的不同，有經驗的顱底醫師會很仔細的作神經學檢查與疼痛問診。

若病患帶著外院磁振造影來到本院，手術評估常常還會再加做一系列的進階磁振。這個磁振主要會照特殊的序列T2FIESTA(用來看清楚三叉神經)以及細切T1C+及TOF(用來看清除相鄰的微小血管)。莊醫師通常會在特殊的電腦軟體平台上，疊合斷層掃描和磁振造影這些不同序列的影像，精準的畫出神經血管的結構，並進行3D立體影像重建，以確認可能造成三叉神經症狀的壓迫區域以及嫌疑血管。並仔細對照病患臨床症狀與神經學檢查，以確認手術成效以及風險評估。

這個術前影像及臨床評估非常關鍵。仔細找尋可能造成三叉神經痛神經壓迫磨損的顱內動脈。通常最常見的顱內血管是上小腦動脈。如果精密的磁振造影可見到壓迫的顱內動脈，手術進去可見三叉神經被顱內動脈磨損凹陷壓痕，這樣的病患進行三叉神經顯微血管減壓手術的效果最好，術後改善率可達八成五。但是如果沒看到明確的動脈壓迫造成神經磨損，或是只看到靜脈壓迫，則需要和醫師做仔細的討論，必要時可以進行手術探查。若是術前影像及臨床評估認為三叉神經顯微血管減壓手術成效有限，則會與病患討論非手術類的治療選擇。可以考慮進行介入性的疼痛治療(包含脈衝射頻電燒、氣球壓迫、局部阻斷注射)或是進行立體定位

三叉神經痛如何治療?

其他症狀治療的選擇包含針灸、中藥、按摩等，但是治療效果通常很有限。如果病患經手術評估不適合進行神經顯微血管減壓手術，可以考慮進行介入性的疼痛治療(包含脈衝射頻電燒、氣球壓迫、局部阻斷注射)或是進行立體定位放射手術。二者都是用不同方法破壞半月形三叉神經節，讓三叉神經疼痛轉為三叉神經麻木。

三叉神經痛案例介紹

今天這位手術病患是五六十幾歲的女士，她三叉神經痛已經困擾超過十年，影響眼支、上顎支與下顎支。多年在地區醫院診治，排除牙科問題與一般頭痛。多年治療無效經轉診來到我的團隊，其實她和她的家人因為長期疼痛的困擾，已經瀕臨崩潰狀態，已經到生無可戀了無生趣的程度。我給她第一線與第二線藥物治療效果不彰。磁振造影排除繼發性三叉神經痛相關的腫瘤、發炎感染疾病或血管病灶。而精密影像赫然可見顱內血管上小腦動脈、前下小腦動脈以及後下小腦動脈三條動脈同時壓迫在三叉神經周圍。影像甚至可見好幾條靜脈在三叉神經進入腦幹的連接進入區域。

我今天為她做的就是三叉神經顯微血管減壓手術。

其實這個手術雖然是顱底手術的一種，但是在難度上已經不是屬於我的困難手術。而且，我覺得三叉神經顯微血管減壓手術特別有趣。我特別擅長進行術前影像重組與模擬，早期幫助我確認手術前各個解剖細節與整體關聯。近年來，變成比較像是手術對家屬病解與對住院醫師教學的工具。這位病患在術前我就知道他的三叉神經附近血管超級多，到底哪個血管才是真正的致痛兇手，這個術中小心的剝離解剖每個神經血管結構，並判斷真正的致痛兇手是我覺的手術最有趣的地方。然後我會用特殊材料(特福隆棉絮)減除顱內血管對三叉神經的壓迫。而三叉神經顯微血管減壓手術到底有沒有效，其實不到手術後你並不會知道。和另外一個常見的顏面神經筋攣所做的顏面神經顯微血管減壓手術不同，顏面神經顯微血管減壓手術透過特別的術中神經電位監測，幾乎術中就知道手術是否成功。而三叉神經顯微血管減壓手術則一定要等到病患清醒拔管回到加護病房，這時候才會開獎。

對我們這種醫師來講，開獎前的心情，比威力彩還令人心跳加速。我尤其覺得三叉神經顯微血管減壓手術很精緻，很技術，很藝術，而且手術中的判斷很需要臨場的經驗和智慧。我特別喜歡這個功能性手術。而今天這個手術，從我下刀開始到顯微血管減壓，只花了兩個小時，失血不到10cc，顱骨鋸下來只有2.5公分。

手術完，病患清醒拔完管躺在病床上休息。我要走進去房間前準備開我今天最重要的獎，冷不住深深的吸了一口氣。

「妳好嗎?莊醫師來看妳了，妳的臉痛好了嗎? 臉會麻嗎?」

我的病患睜開眼，伸出他的手，一點一點地觸碰原本讓她長年飽受左側臉部電擊與灼燒之苦。甚至碰碰正常的右側，彷彿在確認當初逼得她生不如死的夢饜究竟是哪一側。

「咦，醫師，好像都好了耶」

「會麻嗎?」 

「也不會耶」

我看到她好像開心的快要掉出眼淚，忍不住急重難罕的個性劣根性又跑出來。

「手術雖然順利，但是手術前我們有說過，日後還是有復發的可能......所以......」

我的可愛病患突然握住我的手(我嚇了一跳)，阻止我繼續在潑冷水

「莊醫師謝謝，父親節快樂」

好像蝴蝶在飛舞，這就是神經外科醫師的小確幸。