【莊銘榮醫師】無須開腦的癲癇手術 -- 迷走神經刺激術

頑固型癲癇病友的新抉擇

在台灣，有近二十萬癲癇症病患，幾乎快達到每一百個國民，就有一個人罹患癲癇。每一個癲癇病友的背後，就是一個家庭的故事。目前藥物治療仍是癲癇控制的第一線，但是大約有四分之一的病患無法單用藥物獲得良好的癲癇控制。於是這些人的生活受到許多的限制和干擾，甚至處於意外死亡的威脅。而孩童，癲癇無法良好控制的比例及影響更多，許多孩子神經功能發育因此受到很大的傷害或抑制。這些為數其實相當多的病患就是我們所說的頑固型癲癇病患(medically refractory epilepsy)。而癲癇手術，是治療甚至根治這些疾病的最重要方法。

癲癇手術的原則分類有三種。一個是把癲癇會放電的區域切除。二是把癲癇傳遞的路徑截斷，三是所謂癲癇調控手術。並不是所有的癲癇手術都需要開腦。目前詢問率最高的迷走神經刺激術就是不用開腦的癲癇調控手術。

迷走神經刺激術是手術將電極纏在左側脖子內的迷走神經，這不用開到腦部。電極會接在放置胸口皮下的電池，透過可調整的頻率與刺激強度，減少癲癇腦部訊號的傳遞，減低癲癇發作的傷害與影響以及發作的次數。迷走神經刺激術在台灣已經超過十年。過往整組「迷走神經刺激」醫材需要全額自費且價格不斐 (金額可以買下一部進口車)。過去「長庚社服基金」曾在2011年至2013年期間編列了7680萬元，補助癲癇病友接受高科技癲癇治療。而健保署為照顧頑固性癲癇患者，自去年2020年年底開始，整組「迷走神經刺激」醫材納入健保給付，不啻是癲癇病友的福音。

迷走神經刺激術的原理與效果

迷走神經是顱神經的一支，是被視為自主神經的一種。控制頸部腺體分泌、氣管收縮與心臟的節律。同時也能接受內臟的訊息傳至延腦孤立核，再投射到視丘、杏仁體並與大腦皮質連接。癲癇症狀的產生，是由於突觸後興奮電位累積而產生陣發性同步去極化偏位。迷走神經刺激在三十多年前被發現可以使這異常電位非同步化，因而妨礙癲癇發作。Cyberonics 公司因而設計出第一個迷走神經刺激系統 NeuroCybernetic Prosthesis System，於 1988 年運用於第一位病人。1997年獲得美國食品藥物管理局FDA核准，開始廣泛於運用在臨床癲癇治療。至目前為止全球已經有超過 80000 癲癇病友手術植入使用這套系統。

「迷走神經刺激術」這個手術一般會在左側脖子和鎖骨下各開一個五公分傷口。左側脖子會分出迷走神經出來接上電極。鎖骨下傷口會安置一個類似心臟節律器的小小發電器，並用一條導線連接至左側頸部的迷走神經電極。安裝完成後，醫師可根據病況需要，選擇不同頻率或強度刺激。迷走神經刺激的副作用不大：短暫聲音嘶啞、頸或喉部感覺遲鈍或咳嗽，並不會影響心臟節律、胃分泌及日常生活如認知、食慾或睡眠等。長時間的迷走神經刺激治療，癲癇發作次數有機會降低之外，發作嚴重度減少，藥物劑量也有機會調降。有些病患連認知功能也可獲得改善。

誰能夠申請使用迷走神經刺激術呢?

癲癇病友若是被診斷為頑固型癲癇，您的醫師有可能會為您做癲癇手術適應症評估。每個病友的癲癇原因與影響到的癲癇網路、癲癇表現發作表徵各自有很大不同。一般神經內科醫師會收病友住院進行24小時錄影腦波監測以及好幾種高階腦部影像檢查。有時癲癇發源波所在腦皮質可以在高解析的核磁共振中發現病灶。這病灶可能是腦瘤，海綿狀血管瘤、退化性皮質或是成人癲癇常見的顳葉硬化症。通常如果癲癇發作經一系列的檢查可以確認發作源來自該病灶或是病灶周圍的皮質，而切除不會造成嚴重神經功能後遺症，那這類的切除手術有時可以得到最棒的癲癇治療結果。甚至不用再服用藥物。

若是經癲癇團隊評估後需要進一步確認，有時候癲癇科醫師會和您討論置放侵入性電極進行精確癲癇網路定位。這時候神經外科醫師會帶您進開刀房進行電極植入手術，病友會帶者電極回到病房接受神經內科醫師好幾天的錄影腦皮質波監測，並決定最後安全切除的範圍，交由神經外科醫師進行安全性切除。若是經評估，癲癇網路太過複雜，病灶太過廣泛或是涉及功能腦區無法手術切除，這時候迷走神經刺激手術就會成為選項。

健保署自去年2020年年底開始，整組「迷走神經刺激」醫材納入健保給付，不過需事前審查。病友是否適合裝置「迷走神經刺激器」，必須經由癲癇團隊進行臨床評估看是否符合其適應症。給付條件必須為無法以癲癇手術治療或曾以癲癇手術治療失敗之頑固性癲癇病人。若是經評估有符合迷走神經術的適應症，癲癇團隊會指示外科醫師向中央健保局進行「迷走神經刺激」醫材申請作業。若是申請核可，則可以安排住院時間準備進行手術。

高雄長庚的迷走神經刺激術經驗

高雄長庚神神經外科莊銘榮醫師在十多年前就已經開始實行「迷走神經刺激器」的常規手術。他在這個手術師從台中李旭東教授，在南臺灣累積非常多的成功案例。在2016-2018年，他負笈美國繼續在癲癇手術與術前評估進行深造，師從癲癇手術大師曼菲斯的Frederick A. Boop教授以及克里夫蘭的Jorge Gonzalez-Martinez教授。是台灣極少數接受完整癲癇訓練的神經外科醫師。

他進行迷走神經刺激術一般會在左側脖子和鎖骨下有一個五公分傷口，傷口沿皮紋切入癒合後不會很明顯。手術時間約兩個小時內。手術完後第二天就可以返家，傷口不需要換藥，也不用拆線，回家就可以盥洗。特別要說的是手術安裝後不會立即開機。一般是術後兩周會回到您的癲癇科醫師門診，在門診才進行開機以及後續的調電。醫師手術前還會詳細解釋手術適應症與手術風險。手術成功率與病患滿意度均有口皆碑。

有意願的癲癇病友可以洽詢高雄長庚神經內科系癲癇科醫師或是相關神經外科醫師來為您評估。