【莊銘榮醫師】神經外科的頂尖高手: 顱底手術與顱底團隊

文:莊銘榮 高雄長庚腦神經外科主治醫師、高雄長庚神經腫瘤團隊主席

 

何謂顱底與顱底手術?

 

顱底,顧名思義就是在頭顱中大腦的底部。顱底骨的解剖構造相當複雜,其實支撐著大腦底部並與底下鼻腔、眼眶、鼻翼竇等構造相區隔,除了本身骨頭崎嶇不平以外,上面還有許多顱神經、重大腦血管等重要構造通過。神經外科腦部手術以顱底腫瘤手術最為困難,要安全有效的執行這類手術,必須具備完整的神經解剖知識,熟練的顯微手術技巧,精密的顯微手術器械及耐心、細心與體力,缺一不可。顱底手術因此是神經外科手術裡面難度最高的領域之一

 

顱底腫瘤雖常被稱為「腦瘤」,但是其實大多不是腦細胞原發腫瘤。有別於膠質瘤。顱底腫瘤的種類常是各種顱底位置的腦膜瘤、各顱神經所長出的髓鞘瘤、頭頸部黏膜所發生的各種惡性腫瘤以及腦下垂體或蝶鞍區域的專屬腫瘤。每一種腫瘤的特性與生長方式差異甚大。有些腫瘤由顱內向顱外或由顱外向顱內,通過顱底裂孔或破壞顱底骨質後,在顱內生長。有些腫瘤部分瘤體位於顱內,部分瘤體位於顱外。手術區域通常都相當深,且解剖結構相當複雜,手術需要在相當有限而狹小的操作空間中進行手術,所見的範圍甚少,除了不易將病灶完全切除,也極易引起病灶附近神經及血管之傷害。同時,也由於對腦組織過度的勾引拉扯,易造成術後腦組織的浮腫或腦實質內出血,形成不必要的併發症。手術後,顱底的重建亦是複雜關鍵步驟。顱底專長的神經外科醫師極少,養成非常不易。若是不熟悉相關技術與解剖知識,術後併發症之發生率及死亡率也會大幅提高。

 

高雄長庚顱底手術的兩大武器:顯微顱底手術經鼻內視鏡顱底手術

 

近年來,由於對顱底部顯微解剖(microanatomy)的研究,各種影像檢查如電腦斷層掃瞄三度空重組(3D-CT),磁共振掃瞄(MRI)等之發展,以及神經外科醫師與耳鼻喉科醫師、眼科醫師、及整形外科醫師間的合作日增。而對於顱底手術的發展也日新月異。經鼻的鼻竇內視鏡手術進展成熟,加上影像導航系統的輔助,除了傳統鼻竇疾病的處理外,更將適應症擴及許多顱底手術。顯微顱底手術與經鼻內視鏡顱底手術目前是世界先進國家的兩大武器。在以往認為無法處理的顱底部的病變,現在神經外科醫師可以藉著新發展出的手術方式,或者採用與其他科醫師合作的手術方式,對顱底的病灶,做較澈底的清除。顱底手術近二十年來的發展,可以說是在神經外科的主力發展。

 

高雄長庚顱底腫瘤手術外的新武器:放射治療(質子治療)放射手術(電腦刀)

 

且外,除了外科手術,高雄長庚在強度調控放射治療(Intensity modulated radiation therapy, IMRT)、質子放射治療(Proton Therapy)、電腦刀放射手術(Cyberknife)、螺旋刀放射手術(Tomotherapy)等亦進展快速。其中不同治療搭配或是治療選擇,需要很多知識及經驗才來決定。許多顱底病變來說,首先要考慮的是手術的必要性。某些病變可能長時間維持不變,又或者放射治療可能比手術更有效。我們需要考慮如何平衡手術效果與手術創傷,盡可能延長患者良好生存質量的時間,選擇正確的治療組合、手術方法與手術時機。

 

高雄長庚顱底腫瘤手術的新技術:術前影像功能性重組3D手術模擬

 

手術前的各種功能性影像以及腦表面影像重組,可以協助外科醫師在開刀前就洞悉所有可能的重要腦部功能結構以及手術血管分布,讓醫師訂立安全的手術策略,讓手術能夠不傷害任何功能的狀況下,切除最大範圍的腫瘤。莊銘榮醫師在高雄長庚建立全國第一個手術影像後製中心,可以根據詳細的神經影像三維立體重組,確認手術地雷,訂定手術計畫,並搭配領先全台的神經訊號監測系統,以確保手術安全。

 

高雄長庚顱底腫瘤手術的新技術:術中神經訊號神經安全監測系統

 

除了詳盡的術前各種功能性影像計畫可以融合立體定位導航影像在術中幫助定位功能區域,手術中並可進行神經電氣訊號監測(Intraoperative neuro-physiological monitoring)以及術中顱神經功能性電刺激技術(Intraoperative cranial nerve stimulation mapping)來做術中顱神經的即時Real-Time定位。這項神經訊號監測與定位需要特別儀器技術以及特殊的麻醉合作,進而在功能的保護狀況下,完成最大範圍的顱底腫瘤切除

 

【結論】

 

神經外科顱底手術,在過去因為多數醫師不熟悉相關技術與解剖知識,術後併發症之發生率及死亡率也會大幅提高,被認為是一個沒有人敢觸碰的領域(No man's land)。顱底專長的神經外科醫師極少,養成非常不易。近年來專精於此技術的醫師結合顯微顱底手術與經鼻內視鏡顱底手術兩大顱底武器,搭配高雄長庚莊醫師發展的術前影像功能性重組、3D手術模擬與術中神經訊號神經安全監測系統,手術的安全性與腫瘤切除率均聞名全國。

 

而許多顱底腫瘤並非只是單靠手術治療或是只有手術選擇。高雄長庚在強度調控放射治療Intensity modulated radiation therapy, IMRT、質子放射治療Proton Therapy、電腦刀放射手術Cyberknife、螺旋刀放射手術Tomotherapy等亦進展快速。每個病例,顱底團隊均會仔細考慮手術的必要性及考慮如何平衡手術效果與手術外的治療組合,保護各種腦部功能,幫助病患延長壽命,維持生活品質,協助重回職場。

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