【李紹榕醫師】你的心累了嗎？談「心臟衰竭」的分級與治療

什麼是心臟衰竭？

人的心臟就像是個幫浦，負責把血液打出循環至全身，正常的生理狀態下，周邊組織的需氧量跟心臟打出血液的供氧量互相平衡，當需氧量增加時，心臟勢必要增加輸出量（心臟收縮力增加）或增加輸出速率（心跳加快）來因應需氧量上升的處境，避免供不應求，因此心臟的負擔會上升，如此便可以增加輸出量。

這本是正常的生理調節，然而心臟不是機器，若長久處於高負擔的狀態，一開始還可以調適增加輸出量或心跳，久了就會疲勞衰竭；就像壓榨勞工一樣，沒有適當的休息回復，勞工們就會罷工不做事，因為他們衰竭累了，心臟也是類似的狀況，長時間處於高輸出狀態便有衰竭的可能。

有心臟衰竭，身體會出現哪些徵兆？

心臟衰竭後，由於整體供氧量的下降，身體處於慢性缺氧狀態，我們會感到容易喘、疲累、甚至因貧血而暈眩，由於幫浦能力（心臟收縮能力）下降，回收的血液量減少，體液容易蓄積，累積在四肢末端便會水腫。

若嚴重至肺積水（肺水腫），躺下來一段時間便會覺得喘，特別是在入眠後1-2小時後可能會咳嗽至驚醒，又稱為夜間陣發性呼吸困難。

心臟衰竭的分類法與分級

過去心衰竭的藥物治療發展以針對收縮功能差的心臟衰竭為主，而女性病患族群比較常見的「舒張性」心衰竭並非單純舒張功能異常，傳統的心衰藥物在此族群效果也截然不同。

根據左心室射出分率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 的數值，目前這種分類法已經正名為「低收縮分率」的心衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HfrEF, LVEF ＜ 40%)，「中間收縮分率」的心衰竭  (heart failure with mid-range ejection fraction, HfmrEF, 40 < LVEF < 50) 和「正常收縮分率」的心衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction, HfpEF, LVEF ≧ 50%)。HfmrEF和HfrEF對藥物的治療類似，目前被認為是左心室收縮功能衰退程度上的不同。

心臟衰竭是個結果，而造成衰竭的原因很多，諸如高血壓、瓣膜性心臟病、缺血性心臟病、肺動脈高壓、貧血、心肌梗塞等，值得一提的是，雖然上述原因沒列入老化，但老化其實是心臟衰竭的一個危險因子。

隨著年齡增長，身體機能的下降，確實會有心臟功能下降的可能，因而慢慢出現心臟衰竭的症狀。

臨床上依據紐約心臟協會制定的分級（New York Heart Association classification, NYHA classification），可將心臟衰竭分成四個階級：

Class 1：日常生活不受限制

Class 2：可從事日常生活，但在激烈運動下會出現心衰竭狀（感到呼吸困難、心悸、心絞痛），一年死亡率約5-10%

Class 3：日常生活受到明顯影響，輕微的活動即會感到不適，一年死亡率約10-15%

Class 4：無法執行日常活動，連躺在床上不動都會感到不適，一年死亡率約30-40%

如何治療？

治療上則根據美國心臟協會（American Heart Association, AHA）制定的標準而定：

Stage A：高風險族群，但無症狀且心臟功能及大小正常者，治療目標以控制危險因子為主，如避免高脂肪飲食、酒精攝取控管、養成運動習慣、戒菸，此階段不需要藥物的積極介入，但針對高血壓、糖尿病及血管性疾病患者，可考慮使用血管張力素轉換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi）及血關收縮素受體阻斷劑（Angiotensin Receptor Blocker, ARB）。

根據美國及歐洲心臟學會的心衰竭治療指引，使用ACEi或ARB治療效果不佳的病人，可以考慮用valsartan/sacubitril (LCZ696)取代ACEI或ARB。

Stage B：影像學上已發現心臟結構性的變化，但尚未有症狀者，治療原則上同Stage A，但因為已有結構變化，宜積極介入控制體重避免肥胖、留意酒精及鈉離子的攝取，且可開始進行藥物治療，常使用的藥物為前面提到的ACEi、ARB以及乙型交感神經接受體阻斷劑（beta-blockers, β blockers）。

Stage C：心臟已有結構性變化且伴隨相當程度的心衰竭症狀者，除了Stage B的治療外，可增加利尿劑（Furosemide, Spironolactone）使用，且飲食上必須嚴格限鹽（一天不超過五公克）及限水（一天水分攝取不超過 1000-1500cc）。

Stage D：末期心臟衰竭，藥物治療類似Stage C，然而由於心臟功能急速衰減，有時需要適度的使用強心劑，藥物治療無效者甚至要考慮心臟移植，此階段的心臟衰竭藥物治療成果有限，治療目的轉為減少急性心臟衰竭及併發症的發生，以緩和治療（End-of-life care）為主。

目前尚未有治療能夠顯著降低HFpEF患者的死亡率，重點放在症狀的緩解和生活品質的提昇，同時要處理其他共病症。若患者有Stage C心衰竭的狀況，可給予利尿劑以緩解相關症狀。

目前尚有另一個大型試驗 PARAGON-HF針對使用 valsartan/sacubitril (LCZ696)治療HFpEF病人的療效和安全性研究仍在進行中。