【大象醫師-周維薪】肥胖、疲倦、掉頭髮？可能是甲狀腺在求救—關於妳必須知道的橋本氏甲狀腺炎

你沒事會揮拳頭打自己嗎? 我想一般人應該都不會，但可怕的是我們的身體真的會這麼做，尤其是在女性當中尤其常見，這就是所謂的「自體免疫疾病(Autoimmune disease)」，這類問題因為身邊化學物質的暴露、高加工食物與慢性壓力等，而逐漸增加，你身邊可能就有人有相關問題。

而其中在臨床上最常遇見的問題，根據美國衛生研究院NIH的報告指出，約每十個人就有一個人有這類問題，而且女性的發生率是男性的五倍以上，且隨著年紀越大、發生率越高，在六十歲以上女性甚至每五個人就有一人有此問題，這就是甲狀腺低下中最常見的疾病「橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis)」。

如果妳也有以下常見症狀至少三個，或是家族女性也有相關自體免疫問題，那妳就要在心中發出警報了 : 

1.長期疲倦、無力

2.腦霧、注意力不集中

3.情緒低落 : 憂鬱、焦慮反覆發生

4.容易感冒、感冒不容易好

5.怕冷

6.食量不變、下降但體重卻上升

7.掉頭髮(女性常見髮際線兩旁)

8.月經不規則

9.水腫

10.便祕

【甲狀腺正常生理功能】

甲狀腺是人體的代謝總開關，他位在頸部的前下方，總重量只有十五至二十公克，卻利用循環到體內各處的甲狀腺素掌管了體內許多重要功能。甲狀腺素藉由增加粒線體數量來提升氧氣消耗與基礎代謝，掌管了熱量消耗跟產熱，這也是為何低下患者總是覺得冷的原因。同時他也能夠刺激蛋白質的合成跟分解，所以也跟肌肉量能否順利生成有關係，再者他也能夠藉由甲狀腺素來提升腸道蠕動速度跟腸道神經活動，所以甲狀腺亢進者容易腹瀉而低下者則是傾向有便秘症狀。

最後，現代許多人有的問題「自律神經失調」其實也與甲狀腺大大相關，因為甲狀腺素能夠提升交感神經活性，造成心跳加快、心肌收縮力增強等效果，同時也因為造成焦慮、失眠；反之也會心跳下降、情緒憂鬱，甚至連膽固醇都會因代謝下降而異常增高。除此之外，許多身心科診斷的相關情緒障礙，其實背後都可能潛藏著甲狀腺相關問題。

【橋本氏甲狀腺炎的反覆無常】

橋本氏甲狀腺炎是一種慢性的自體免疫性甲狀腺炎，是已開發國家中最常見導致甲狀腺功能低下的原因。此疾病的發生來自體內免疫系統的長期誤攻，自體免疫細胞不斷攻擊甲狀腺組織，並產生抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO antibody)，同時伴隨T細胞活化，共同破壞我們的甲狀腺功能。

這個疾病特別的點在於傷害不會一天結束，當甲狀腺組織受到傷害的時候，甲狀腺素會短暫的被釋放出來，造成「暫時性的甲狀腺亢進(Transient hyperthyroidism)」，隨後又轉會為甲狀腺低下的症狀，包含憂鬱、便祕、落髮、體重增加甚至經期異常等狀況。這個上上下下的反覆狀況會持續數年，直到最後永久的變為甲狀腺低下。

橋本氏甲狀腺炎不只是會造成低下等症狀而已，他本身也會增加後續的癌症風險，根據研究，如果已經患有橋本氏甲狀腺炎的患者，其甲狀腺乳突癌風險會提高1.6倍、同時甲狀腺淋巴癌風險會提高60倍。

【胖得不明不白】：當甲狀腺成為減重天敵

甲狀腺低下就等於肥胖嗎? 我在診間常常被這樣詢問，而其實甲狀腺低下是「間接」造成肥胖的。正如前面所說，甲狀腺是體內「代謝」的總開關，當功能低下的時候首當其衝的是基礎代謝下降，同時因為產熱減少所以你會覺得夏天一樣寒冷，再來會因為細胞間的水分排出異常而造成水腫等狀況。與此同時跟代謝有關的就是碳水化合物的分解效率下降，使得我們進食後的能量更易轉為脂肪。而有一塊是我在診間遇到，但比較少人提及的部分 : 甲狀腺低下同步會讓我們倦怠、活動力下降、情緒低落，因此而減少運動甚至因為情緒影響而暴飲暴食，以上種種都是甲狀腺功能低下造成肥胖的多重原因們。

接著，你會訝異原來甲狀腺不只造成肥胖風險增加。更甚者有研究發現，若你已經有肥胖問題，那甲狀腺問題也可能是「肥胖的結果」，因為當我們體內脂肪增加的時候，也會同時造成瘦素增加，這種用來抑制我們食慾的荷爾蒙原本是好的，但當瘦素分泌過度的時候，會在降低我們身體保護力的同時、上調我們的傷害自我的自體免疫能力，讓我們的自我攻擊力道更加猖狂。此外，肥胖者身上的甲狀腺作用也會同步減少，出現「驗的到卻用不到」的甲狀腺素，而且脂肪本身就是一種發炎物質，會造成甲狀腺發炎甚至影響他攝取碘來維持生理作用的能力。

所以說肥胖跟橋本氏甲狀腺炎，這兩者是互為因果的關係！

所以最好的策略就是：同步降低體脂肪與控制橋本氏甲狀腺炎。

(IL-6與TNF-α由脂肪組織分泌，參與Hashimoto's thyroiditis的發病機轉。)

【為何節食效果差？】答案就在甲狀腺裡面

「我已經吃很少了，為什麼還是瘦不下來?」而其實，關於這類問題的答案其實就在問題之中了。

如果從身體是一個系統來看，當能量不足的時候我們體內自然會進入「拯救自我」的節能模式。而一大部分的答案就藏在甲狀腺裡面，如果你現在正在利用低卡路里等飲食做為減重方式，你前期或許可以體驗到體重計上的「數字下降」等回饋，但同時甲狀腺素中一種特別的酵素，脫碘酶（Deiodinase）的能力會被壓制，他能幫助四碘甲狀腺素T4轉換成三碘甲狀腺素T3，一種代謝能力更強大的甲狀腺素。所以體內的醣類代謝、脂肪代謝能力就像被剎車一樣慢慢減速，慢慢進入「吃越少、代謝也越差」的惡性循環中。

你可能會想說為何腦袋不會重新發出訊號來增強代謝呢? 因為當我們吃的總卡路里下降的時候，雖然大部分的脫碘酶（Deiodinase）能力被抑制了，但是腦下垂體中的脫碘酶不會受到影響，所以腦袋不會知道「身體已經被剎車了」，所以這也是為何節食一陣子之後減重效果變差，甚至一不小心暴食之後就復胖(而且通常比原本更胖)的窘境。

以疾病來說，這稱為正甲狀腺功能疾病症候群(euthyroid sick syndrome)。意思是我們平常的檢查看起來是沒問題的，因為平常檢查看的是促甲狀腺素(TSH)跟四碘甲狀腺素(T4)。但是更潛在有活性的三碘甲狀腺素其實減少了、負責煞車的且沒有活性的反三碘甲狀腺素(RT3)增加了。這個時候我們需要的不是急著開藥方治療，而是從飲食、微量元素、抗發炎等生活方式來做根本的調整。

【生活中會惡化橋本氏甲狀腺炎的問題：】

有的人會問我說 : 「如果我檢驗出來有抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)陽性」，那難道就坐以待斃了嗎？這個問題非常關鍵，因為女性中平均有15-25%的人口此抗體是陽性的。但並非全部最後都會變成甲狀腺低下，生活中能做的第一步就是減少會惡化橋本氏甲狀腺炎的因子，包含以下 : 

1.環境荷爾蒙與重金屬 : 多氯聯苯、雙酚A、鄰苯二甲酸酯等內分泌干擾物質，長期累積之下都會惡化甲狀腺荷爾蒙的功能與生成。對於症狀明顯、抗體指數高的人還有備孕族群都建議可以更頻繁的追蹤與治療。而以重金屬而言也逐步有研究顯示會傷害甲狀腺，尤其是鎘等重金屬會直接破壞體內粒線體，造成甲狀腺功能混亂，我建議在各種證據更明朗之前，也都建議能避就避是最好的。

2.酒精 : 酒精對於甲狀腺的傷害是非常直接的，會減少甲狀腺的體積，也會降低腦中訊號的發出，報告上有可能會看到TSH的上升、游離三碘甲狀腺素的下降。另外在慢性肝硬化的病人當中，也觀察到有甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin)的過度上升，除了造成可利用的甲狀腺素減少之外，也會增加肝臟代謝的負擔。

3.碘 : 雖然說碘是合成甲狀腺素的重要原料，若缺乏會造成甲狀腺低下；但若吃下過度的碘，也會造成甲狀腺過度的生長刺激，尤其是針對橋本氏甲狀腺炎。以食物來說，像是昆布、海苔跟加工肉類如培根、香腸、熱狗等都要注意，另外很多人忽略的就是「食鹽」，國內的食鹽幾乎都是含碘鹽，容易吃到過鹹的外食族也要特別小心。而以一天的上限量我們可以抓200微克以內都是可接受範圍。

4.麩質(Gluten) : 是的，愛吃麵包、麵食的妳要注意了：麩質最主要由穀蛋白(Glutenin)跟麥醇溶蛋白(Gliadin)所組成，而關鍵就在於這個麥醇溶蛋白的結構長得非常像甲狀腺的部分抗原，這會導致如果你體內已經有蠢蠢欲動要攻擊甲狀腺的抗體，當看到長的很像甲狀腺抗元的麥醇溶蛋白時，就會啟動無差別的自我攻擊，繼續惡化橋本氏甲狀腺炎。所以如果你已經驗出有抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)等問題的話，請減少食用麩質時品喔。

【實證能改善橋本氏甲狀腺炎的方法：】

目前大多數傳統醫學的治療方式，就是等甲狀腺壞掉之後「補充甲狀腺素」。但難道沒有其他方法可以延緩惡化，同時又是有科學實證的嗎？有的，我整理在下方 : 

1.硒(Selenium) : 硒是蠻常被人忽略的微量元素，他本身就是甲狀腺中很重要的成分，參與了甲狀腺素的重要轉化過程。同時又因為他本身的抗發炎、抗氧化的益處，能夠保護甲狀腺較不容易受傷害，能越早開始補充效果越好，尤其如果妳是驗出來有自體免疫抗體偏高，但甲狀腺功能還是正常的族群，就非常適合，建議劑量一天100-200微克，不要補超過400微克。

2.維生素D(Vitamin D) : 再度出現的維生素D，是國人尤其女性特別缺乏的維生素，因為大家普遍都不喜歡曬太陽。維生素D本身其實不只是抗發炎，他更對於調節免疫系統有幫助，如果體內的濃度低於20奈克/毫升者，就建議補回至少30奈克/毫升，能夠減緩橋本氏甲狀腺炎惡化，同時他也是硒的好幫手，兩者可以共同補充。

3.肌醇(Inositol) : 這邊指的肌醇是「肌肉肌醇(Myo-inositol)」，也是知名於幫助多囊性卵巢改善月經的成分。肌醇本身主要是幫助醣類代謝，可間接減少自體抗體的傷害性，尤其已經造成傷害的狀況也有幫助。但對於橋本氏甲狀腺炎來說，單肌醇的給予比較不夠力，建議搭配硒、維生素D或是三者一起使用。

4.褪黑激素(Melatonin) : 大家可能想到褪黑激素都是想到睡眠，但其實褪黑激素最主要製造的地方在於「粒線體」裡面。對於橋本氏甲狀腺炎來說，褪黑激素可以藉由調控免疫系統跟抗發炎、抗氧化等方式來減少自體傷害。

5.鋅(Zinc) : 我們可以把鋅想像成一種必需品，不需要特別高濃度，但若體內太低時就會出問題。鋅本身是合成甲狀腺球蛋白跟三碘甲狀腺素的重要因子，若不足時會造成甲狀腺轉換出問題之外，也會惡化自體抗體的攻擊性。建議一天10-20毫克都可以，也可以定期檢測體內濃度。

其實綜觀以上的營養素，主軸都放在內在「平衡」，當我們體內因為外在毒素、內在壓力、保護力不足等因素共同作用，造成免疫系統過度往「攻擊」的路去走的時候，就會誤傷到我們自己。所以只要符合抗發炎跟抗氧化的要件來看，都會有部分幫助，包含魚油、亞麻仁油等Omega-3、還有抗發炎的薑黃素，還有同步改善很多人忽略，但是會造成內在發炎嚴重的「腸漏症」。若你已經有家族史，或是驗出來有自體甲狀腺抗體高的，尤其抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)等，就可以及早開始作生活的調整了！

生活調整的方面，除了以上營養素之外，最主要就是避免高糖高油、避免內臟脂肪過度累積，因為肥胖也是促發橋本氏甲狀腺炎的其中重要因素。此外也可以吃地中海飲食等抗發炎食譜，來降低疾病的惡化。

看懂你的報告以及知道該如何追蹤 :

促甲狀腺素(TSH) : 促甲狀腺素上升的時候，會促進體內碘的攝取來進一步製造甲狀腺素。是我們臨床上最常追蹤的指標，你可以把甲狀腺素想像成商品，那促甲狀腺素TSH就是在決定這個製造商品的產線要增加產量、還是減少產量。當體內甲狀腺素不足，尤其像是橋本氏甲狀腺炎等低下狀況時，促甲狀腺素就會上升，這也成了醫師決定是否要用藥的關鍵指標。一般而言良好的TSH會控制在0.4–4.0 mIU/L，但如果是備孕的族群我們會抓得更嚴格，建議控制在2.5 mIU/L以內。而需要額外甲狀腺藥物補充的時機，若已經大於10 mIU/L則強烈建議要治療，若是介於4 - 10mIU/L之間，則就需要臨床醫師更全面的判斷了。

四碘甲狀腺素(T4) : 甲狀腺素分為四碘甲狀腺素(T4)與三碘甲狀腺素(T3)，與體內的先天免疫也有關係，這也是為何低下時容易感冒的緣故。臨床上通常檢驗的會是四碘甲狀腺素，因為這是直接由甲狀腺所製造，能夠更直接的反映甲狀腺本身的狀態。而且我們更常驗的是「游離態的四碘甲狀腺素(Free T4)」，因為大多的甲狀腺素會跟體內的其他蛋白結合而失去功效，只有「游離態」能夠發揮作用，也是一般傳統醫學的追蹤指標。

三碘甲狀腺素(T3) : 如果說T4是人體中最常見的甲狀腺素，發揮平時我們所需的代謝功能；那T3就是功能強大的稀有甲狀腺素，因為身上只帶有三個碘離子所以稱為T3，他的血中濃度不到T4的十分之一，生理活性卻是T4的至少五倍以上。T4就像是大量儲備的甲狀腺素，T3更像是功能強大的執行者，而游離態的T3就是最能反映甲狀腺功能的指標，根據研究T3是能夠幫助促發炎的白色脂肪轉換成抗發炎的棕色脂肪，所以說以減重來說，T3是我們抵禦肥胖的的重要武器。

T3的來源沒有別人，就是來自T4的轉換，轉換地點在肝臟與腎臟，而前者是大宗(有極少數是在大腦中轉換)。所以若報告看到T3/T4的比例下降的時候，就要想到是否是肝臟功能不佳，如慢性肝炎、長期熬夜等，而若你有缺鋅、硒或是鐵等關鍵元素，也可能是轉換效率差的原因。

而以我平常門診更細緻的來看，如同前面節食章節所說，當我們體內處在慢性壓力、發炎或是飢餓的時候，身體會傾向於把T4轉換成「沒有活性」的RT3，讓我們身體進入節能模式。

而為什麼傳統醫學比較少驗T3呢？這邊要聊到的重點就在於是否有「解方」，因為T3偏低主要是因為發炎、營養不良、肝臟問題、慢性壓力等問題，通常身體會自我調節。且以用藥為主傳統醫學在這方面能介入的比較少，所以比較不會驗這個。但這方面其實就是我們功能醫學比較專注的領域。

肥胖者常見的報告型態 : TSH偏高、fT4偏低、游離態T3偏高

抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO) : 甲狀腺過氧化酶(TPO)，是我們體內合成甲狀腺素不可或缺的關鍵元素，而抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)就是針對甲狀腺過氧化酶的自體抗體，當此抗體過高的時候就會干擾甲狀腺素合成，這主要會跟本章節提到造成甲狀腺低下的「橋本氏甲狀腺炎」有關，以數據來看已經確診橋本氏甲狀腺炎的人其血液中有95%的人抗甲狀腺過氧化物酶抗體都是陽性的。且Anti-TPO這個抗體具有很強的預測性，就算你目前沒有症狀，只要他是高的就代表甲狀腺「正在被攻擊」，代表你未來有更高機率有甲狀腺低下甚至是產後甲狀腺炎等問題，關於後者我們會在下一章詳細說明。而在臨床上如果是正在治療的患者，我們也會用Anti-TPO這個抗體來作為追蹤療效的指標。

補充 : Anti-TPO雖然主要是跟低下相關，但在甲狀腺亢進的「葛雷夫氏症」中也會升高，這並不奇怪，你就把Anti-TPO想成是甲狀腺自體傷害的一個重要腳色，雖然主要出現在「橋本氏甲狀腺炎」中，但只要有自體免疫相關問題他就有可能會表現。同時，葛雷夫氏症中最主要會促進亢進的抗體叫做促甲狀腺素受體抗體(TSH receptor antibody, TRAb)，會促使身體過度產生甲狀腺素而造成亢進。

瘦素(Leptin) : 很多人可能覺得疑惑，為何突然要看一個跟肥胖相關的指標，其實近年來有越來越多證據顯示，跟內臟脂肪高度相關的瘦素如果太高，會惡化自體免疫攻擊的力道。所以站在我的角度，在內臟脂肪偏高的族群身上，我不只是單看體脂，也會搭配瘦素一起做追蹤觀察。

所以說要全盤的看出甲狀腺的問題，我們需要全面的數據加上持續的追蹤，再搭配你的臨床症狀才能夠做出最適切的解釋，其實甲狀腺本身還有很多數據能一起搭配，不過因為篇幅我就不全部列出，找到你信任的醫師幫你判斷報告才是最適當的。

結語 : 

我會特別把橋本氏甲狀腺炎舉出來細談，是因為這既跟目前的文明病，包含壓力、焦慮、不好的飲食、失衡的生活有關，但又同時是以女性為大宗的問題。而且不只是甲狀腺低下會跟肥胖有關，同步肥胖也會惡化甲狀腺，這個觀念就正中我們功能醫學的核心「環境與飲食既是因、也是果」，所以我在看診時不只會看數據、更會以生活型態的建議為主，同時強調你的身體組成跟內臟脂肪等細節，比你體重計上的「數字」更重要！我們一起逐步走向身心靈都平衡的健康生活吧！

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