【李兆偉醫師】肝癌的手術治療：腹腔鏡肝切除術與傳統開腹肝切除術之比較

依據108年衛福部的癌症登記報告，每十萬人當中有315.9人新發癌症，其中肝與肝內膽管癌佔27.7人（每十萬人），位居第四。男女發生率有著不小的差距，女性新發生肝和肝內膽管癌而死亡的比例為15.4人（每十萬人），僅排在第六，但男性的比例則為41.0人（每十萬人），排在第四。

又依據110年衛福部的死因統計，國人因癌症死亡人數為51,656人，較109年增加1495人，死亡率上升3.0%，連續40年佔據十大死因之首位，其中肝和肝內膽管癌佔了34人（每十萬人），僅次於氣管、支氣管和肺癌的42.8人（每十萬人）。性別也佔了重要的角色，女性因為肝和肝內膽管癌而死亡的比例為21.6人（每十萬人），僅排在第四，但男性的比例則為46.5人（每十萬人），排在第二。

由此不難發現，肝癌的發生率與死亡率在台灣都名列前茅，實為值得重視的議題。而隨著影像學技術的進步，越來越多癌症能在更早期被發現，加上手術技巧與術後照顧之發展日臻成熟，以手術切除的方式來治療肝癌病人，總體存活率相較過去進步許多。

肝癌切除手術又可分為兩種，腹腔鏡肝切除手術（laparoscopic liver resection, LLR）以及傳統開腹肝切除手術（conventional open liver resection, OLR）。兩者最根本的差別在於，LLR只需要開一個小洞，足夠把腹腔鏡及器械伸進去即可，優點是傷口較小，術後疼痛較少，但手術難度較高。而開腹手術顧名思義，要把整個腹腔打開才能進行，雖然手術難度較低，缺點則是傷口比較大，欠缺美觀，且術後較疼痛。

而當今微創手術（Minimal invasive surgery）蔚為潮流，許多研究已經證實，以腹腔鏡進行手術，不僅術中出血更少、術後住院天數更少、得到併發症的比例也更低。但不得不提的是，由於病人異質性高、疾病進程不同及腫瘤範圍之差異，控制變因難以固定，因此相關研究常有其極限，無法輕易做出孰優孰劣之結論。

然而，林口長庚醫院一般外科李兆偉醫師團隊在2021年所發表的研究中發現，若外科醫師有足夠經驗及技術，且術前以IWATE criteria（後詳述）量表算出的手術難度介於低難度至中難度( low to intermediate difficulty）的肝癌病患，若以腹腔鏡進行肝腫瘤切除治療，術後恢復及癌症存活皆有令人滿意之成果。

首先要來介紹IWATE criteria，為什麼它可以在手術前就「計算出」這個手術的難度？IWATE criteria以腫瘤位置、腫瘤大小、是否接近大血管、預計切除之肝臟大小、肝功能、是否有手輔助手術（HALS, hand-assisted laparoscopic surgery）六個變項，算出介於0-12的分數，再轉換成四個難度等級，low、intermediate、advanced、expert。

2019年日本團隊已經證實，以此種方式分級後，術後併發症的發生率，如腹腔內感染、腹水、膽汁外漏、呼吸相關併發症，以及住院天數，在各組之間都有顯著差異。手術難度越難，術後併發症發生率越高，住院天數也越長。也就是說，IWATE criteria確實可以在手術前，有效評估病人手術後的恢復狀況，分數相近的病患，術後恢復狀況應該也要是類似的。

據此，林口長庚醫院李兆偉醫師的團隊，以回溯性研究的方式分析肝癌接受手術治療的病人。為了避免「病人異質性高、疾病進程不同、腫瘤範圍不同」等誤差影響統計結果，李醫師配對了73對開腹手術及腹腔鏡手術病患，根據IWATE criteria所計算出的分數對應至手術難度low、intermediate、advanced、expert的四組，分別各有13、41、13、6對病患，由於事前統計發現病人本身是否有糖尿病，會顯著影響術後併發症發生機率，因此無論是開腹手術或是腹腔鏡手術，在四種手術難度當中，患有糖尿病的人數也都控制至相同。另外，如腫瘤大小、是否有侵犯至其餘組織…等直觀上「手術前即可預估術後狀況」之變因，研究團隊也控制至各組人數相同。種種作法的用意皆在於使操控因子僅有腹腔鏡切除手術與開腹手術，藉此說服大家研究若組別之間有顯著差異，即為二手術術式本身之差別。

在上述嚴謹的條件控制之下，林口長庚醫院的團隊針對四種手術難度的兩組病患，進行手術過程、術後併發症發生率、住院天數、無病存活期（disease-free survival）、整體存活率（overall survival）等比較。最終結果發現無論手術難度，腹腔鏡切除手術的病人除了術後併發症發生率顯著低於開腹手術，平均術後住院天數也較低。手術當中，以腹腔鏡手術進行者，需要進行肝臟血流控制，避免大出血的比率也顯著較開腹手術者低。若細究其手術難度，intermediate組別當中，進行腹腔鏡切除手術的病人，其無病存活期也顯著較進行開腹手術的病人長。另外在其他三組當中，則和傳統開腹手術病人相當。
 

綜上所述，使用腹腔鏡進行肝癌切除的病患，無論是手術進行中、手術結束後恢復、無病存活期和整體存活期都不比開腹手術差。在困難度較低的組別當中，更有相對較佳之結果。研究團隊因此建議，在困難度較低的肝癌切除手術當中，腹腔鏡肝癌切除術應該成為標準術式，以提升病人的治療成效。