【李兆偉醫師】肝癌的手術治療:腹腔鏡肝切除術與傳統開腹肝切除術之比較

依據108年衛福部的癌症登記報告,每十萬人當中有315.9人新發癌症,其中肝與肝內膽管癌佔27.7人(每十萬人),位居第四。男女發生率有著不小的差距,女性新發生肝和肝內膽管癌而死亡的比例為15.4人(每十萬人),僅排在第六,但男性的比例則為41.0人(每十萬人),排在第四。

 

又依據110年衛福部的死因統計,國人因癌症死亡人數為51,656人,較109年增加1495人,死亡率上升3.0%,連續40年佔據十大死因之首位,其中肝和肝內膽管癌佔了34人(每十萬人),僅次於氣管、支氣管和肺癌的42.8人(每十萬人)。性別也佔了重要的角色,女性因為肝和肝內膽管癌而死亡的比例為21.6人(每十萬人),僅排在第四,但男性的比例則為46.5人(每十萬人),排在第二。

 

由此不難發現,肝癌的發生率與死亡率在台灣都名列前茅,實為值得重視的議題。而隨著影像學技術的進步,越來越多癌症能在更早期被發現,加上手術技巧與術後照顧之發展日臻成熟,以手術切除的方式來治療肝癌病人,總體存活率相較過去進步許多

 

肝癌切除手術又可分為兩種,腹腔鏡肝切除手術(laparoscopic liver resection, LLR)以及傳統開腹肝切除手術(conventional open liver resection, OLR)。兩者最根本的差別在於,LLR只需要開一個小洞,足夠把腹腔鏡及器械伸進去即可,優點是傷口較小,術後疼痛較少,但手術難度較高。而開腹手術顧名思義,要把整個腹腔打開才能進行,雖然手術難度較低,缺點則是傷口比較大,欠缺美觀,且術後較疼痛。

 

而當今微創手術(Minimal invasive surgery)蔚為潮流,許多研究已經證實,以腹腔鏡進行手術,不僅術中出血更少、術後住院天數更少、得到併發症的比例也更低。但不得不提的是,由於病人異質性高、疾病進程不同及腫瘤範圍之差異,控制變因難以固定,因此相關研究常有其極限,無法輕易做出孰優孰劣之結論。

 

然而,林口長庚醫院一般外科李兆偉醫師團隊在2021年所發表的研究中發現,若外科醫師有足夠經驗及技術,且術前以IWATE criteria(後詳述)量表算出的手術難度介於低難度至中難度( low to intermediate difficulty)的肝癌病患,若以腹腔鏡進行肝腫瘤切除治療,術後恢復及癌症存活皆有令人滿意之成果。

 

首先要來介紹IWATE criteria,為什麼它可以在手術前就「計算出」這個手術的難度?IWATE criteria以腫瘤位置、腫瘤大小、是否接近大血管、預計切除之肝臟大小、肝功能、是否有手輔助手術(HALS, hand-assisted laparoscopic surgery)六個變項,算出介於0-12的分數,再轉換成四個難度等級,low、intermediate、advanced、expert。

 

2019年日本團隊已經證實,以此種方式分級後,術後併發症的發生率,如腹腔內感染、腹水、膽汁外漏、呼吸相關併發症,以及住院天數,在各組之間都有顯著差異。手術難度越難,術後併發症發生率越高,住院天數也越長。也就是說,IWATE criteria確實可以在手術前,有效評估病人手術後的恢復狀況,分數相近的病患,術後恢復狀況應該也要是類似的。

 

據此,林口長庚醫院李兆偉醫師的團隊,以回溯性研究的方式分析肝癌接受手術治療的病人。為了避免「病人異質性高、疾病進程不同、腫瘤範圍不同」等誤差影響統計結果,李醫師配對了73對開腹手術及腹腔鏡手術病患,根據IWATE criteria所計算出的分數對應至手術難度low、intermediate、advanced、expert的四組,分別各有13、41、13、6對病患,由於事前統計發現病人本身是否有糖尿病,會顯著影響術後併發症發生機率,因此無論是開腹手術或是腹腔鏡手術,在四種手術難度當中,患有糖尿病的人數也都控制至相同。另外,如腫瘤大小、是否有侵犯至其餘組織…等直觀上「手術前即可預估術後狀況」之變因,研究團隊也控制至各組人數相同。種種作法的用意皆在於使操控因子僅有腹腔鏡切除手術與開腹手術,藉此說服大家研究若組別之間有顯著差異,即為二手術術式本身之差別。

 

在上述嚴謹的條件控制之下,林口長庚醫院的團隊針對四種手術難度的兩組病患,進行手術過程、術後併發症發生率、住院天數、無病存活期(disease-free survival)、整體存活率(overall survival)等比較。最終結果發現無論手術難度,腹腔鏡切除手術的病人除了術後併發症發生率顯著低於開腹手術,平均術後住院天數也較低。手術當中,以腹腔鏡手術進行者,需要進行肝臟血流控制,避免大出血的比率也顯著較開腹手術者低。若細究其手術難度,intermediate組別當中,進行腹腔鏡切除手術的病人,其無病存活期也顯著較進行開腹手術的病人長。另外在其他三組當中,則和傳統開腹手術病人相當。
 

綜上所述,使用腹腔鏡進行肝癌切除的病患,無論是手術進行中、手術結束後恢復、無病存活期和整體存活期都不比開腹手術差。在困難度較低的組別當中,更有相對較佳之結果。研究團隊因此建議,在困難度較低的肝癌切除手術當中,腹腔鏡肝癌切除術應該成為標準術式,以提升病人的治療成效。

李兆偉
一般外科

林口長庚紀念醫院 一般外科教授級主治醫師

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