【大象醫師-周維薪】每年做一次抹片，一輩子可能就多活三個月！

大象醫師不是在危言聳聽，根據婦產科醫師人人必讀的教科書Williams內文提到，若18-65歲的女性定期做抹片預防子宮頸癌，平均壽命可以增加２－３個月。

而今天這篇文章主要介紹

(1)子宮頸抹片真的能預防子宮頸癌?

(2)30歲再做抹片就好了?

(3)到底什麼是癌前病變?

(4)我們生活中能做什麼來預防子宮頸癌?

(5)在做抹片之前，什麼事不要做？

期望大家能更理解抹片這件事情之後，讓這個檢查成為你我每年都放在心上的一件最重要的小事！

子宮頸癌真的能預防嗎?如果可以，為何有些人不想做?

從現代醫學開始以來，我們人類就想盡辦法與癌症對抗，早期總以為侵入性的手術是最大的治療主力，以子宮頸癌來講，我們主要的手術是以根除性子宮切除術為主，需要切除整個子宮體及兩側組織、子宮頸、骨盆腔的雙側淋巴結及部分陰道（示意圖如上），過去在大型的醫學中心，這類手術是屢見不鮮的。

兵法家孫武說的好「不戰而屈人之兵」，從預防的概念來講，如果我們能更早期的發現癌前病變，並予以治療，比起實行上述的大型手術，更不論開刀完還有後續的ㄧ系列放射治療或化學治療，而能否治癒又是另一個議題比起來，實在是利遠大於弊。

前面提過的Papanicolaou及Traut博士自1943年開創了子宮頸抹片這個篩檢方式之後，時間已經倏忽過了５０年，在歐美國家，因為子宮頸抹片檢查的廣泛應用， 使得子宮頸癌的發生率， 在30年之間降低了70%。今天歐美各國的子宮頸癌發生率， 平均只有十萬分之三至七而已，以結論來講，子宮頸抹片大大降低了子宮頸癌的發生率，是能夠幫助我們預防子宮頸癌的，因此此檢查對人類的貢獻，確實是不可言喻的。

反觀台灣，衛生福利部於１９９５年開始提供免費篩檢子宮頸抹片，確實達成一部分的效果，二十五年來，子宮頸癌每年發生人數從 1995 年的 2136 人，降至 2017 年 1418 人。在女性十大癌發生率中，子宮頸癌自每 10 萬婦女 27 人下降至 7.9 人，但跟歐美比起來，台灣身為一個已開發國家，我們的抹片實施狀況如何呢？讓我們用數據來說話。

國民健康署分析 2016 年子宮頸癌篩檢登記報告，指出 36 歲到 69 歲、未曾罹患子宮頸癌的五百二十四萬餘名婦女的抹片篩檢情形，三年內至少檢查一次者約占 56％、三至六年內至少檢查一次者約有 13％、超過六年以上至少檢查一次者約有 12.2％，而從未做過抹片篩檢者約 18.8％，約九十八萬五千人。

綜觀台灣族群來說，65歲以上族群的篩檢率較低，除了行動較為不便、衛教相關知識較為不足外，看病需要人陪同等多重因素都影響了篩檢意願。

而以三十歲以上女性來說，自身隱私防衛心較高、生活過於忙碌等都是阻礙他們施行抹片的因素，因為抹片時間雖短，但等車、掛號、候診、領藥等都需花費不少時間。

在後疫情時代，若能優化以上步驟，我相信是能更增加施行子宮頸抹片的意願的。

30歲以上再做子宮頸抹片就好了!?

子宮頸癌是只有年紀較大的女性會得嗎？該如何防範？
 

雖然說子宮頸癌好發年齡主要在50歲至60歲左右的女性，但其實年輕女性在20-30歲也可能得到。

我們目前知道說大部分的子宮頸癌都是來自於人類乳突病毒HPV的感染所導致，在感染後的5-10年間，有可能會被自身的免疫系統控制住，像是年輕如21-24歲的族群是較容易在感染後自己復原的；相反的，25歲以上的族群則可能慢慢地演變成癌前病變，並被子宮頸抹片給提前抓到。

（ASCCP最新治療準則，台灣其實還落後一大步，此為示意圖）

雖然台灣補助３０歲以上女性每年做一次子宮頸抹片的確是德政，但也造成大家以為３０歲以上再做檢查就好的誤解，根據美國陰道鏡及子宮頸病理學會共識準則（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology[ASCCP] Consensus Guidelines）在２０１９年的最新規範中（圖一），其實應該２１歲以上就開始進行子宮頸抹片篩檢，若為陰性則每三年再做一次抹片即可。

但如果有以下高風險指標，則可考慮更早開始做檢查

1.多重性伴侶

2.抽菸

3.免疫功能差(愛滋病、自體免疫疾病)

4.過早開始性行為(低於平均開始性行為年齡者)

若以第四點來說，建議可以在性行為後三年開始檢查。

此外，雖然台灣目前還沒有大力推廣，不過以美國陰道鏡及子宮頸病理學會共識準則來說，人類乳突病毒的結果，其實也會大大影響我們如何替病人規劃追蹤及檢查的計畫。因為抹片結果若是落在高度惡性跟良性之間的灰色地帶，若HPV結果為陰性或是低風險的病毒型，我們的追蹤時間可以拉長；但若是同時驗出有高風險的HPV病毒型態（１６、１８跟台灣人較常見的５２、５８型），則可以考慮更密集追蹤或是直接陰道鏡做檢查。

不過大象醫師要在這邊補充一點，那就是並非＂所有＂的子宮頸癌都是HPV病毒感染所導致，有少部分的＂非人類乳突病毒相關的子宮頸癌＂的表現是非常惡性的，所以近年來有人在說為何不單驗HPV就好其實是非常危險的一種說法。

這裡做個小結，大象醫師在此呼籲，２１到２９歲的女性可以考慮自費做抹片，若正常就每三年一次追蹤，同時任何年齡層的女性，若抹片結果有異常，皆可以考慮做HPV的自費病毒篩檢，幫助臨床醫師做更好的判斷。
 

 到底什麼是癌前病變？

這張是我們子宮的示意圖，我們抹片主要就是用圖中的白色刷子做檢查，會在子宮頸附近以旋轉方式拿取細胞，所以這裡的第一大重點就是，我們抹片結果是看”細胞型態的異常”，而不是像一般手術切下來比較大塊的標本看的是＂病理標本＂

而且，並不是所有的抹片結果都能使用喔，如圖上所示意，若是血液太多、發炎細胞太多又或者是前日有性行為，都有可能影響抹片結果，稱為”難以判讀的結果(Unsatisfactory)”，會建議在２－４個月之後重做喔！

而我們在子宮頸那邊會蒐集到什麼樣的細胞呢？

(1)子宮內膜跟子宮內頸掉落的細胞，主要是分泌腺體的細胞。

(2)子宮外頸掉落的鱗狀上皮細胞，同時也是HPV病毒最常侵犯的細胞族群。附註:鱗狀上皮細胞也是陰道表面的細胞，非常耐承受摩擦，但也是HPV病毒喜歡藏匿的所在。

下面這張圖是我們抹片後醫師會勾選的報告結果。

結果分成１８種，直接列在下面供大家參考：

(1)如果結果是１號，正常，建議每年追蹤即可。附註：美國目前是建議若同時HPV跟抹片結果都無異常，可以五年再追蹤，但台灣目前是否要按照此準則施行，可能還需要國內醫師的共識。

(2)若結果是２、３號，代表發炎或是停經後的陰道萎縮，臨床醫師會判斷是否需給予賀爾蒙藥物或是抗生素等治療，可三到六個月後追蹤即可。

(3)若是４－１８號之後的異常，則建議到有陰道鏡或是可做錐狀切除的醫療機構進行追蹤，臨床醫師可能會輔以自費的HPV病毒結果來決定追蹤或是治療方式，若是年輕女性２１２４歲伴有７號ＣＩＮ１等輕度分化不良的，建議都追蹤即可。但像４號這種難以判斷的結果，若伴有高致癌的HPV結果或是持續追蹤仍然是難以判斷，也建議陰道鏡檢查輔以切片。

附註：下圖為子宮頸之良性到惡性的變化過程

從良性到惡性的過程當中，CIN的意思是子宮頸上皮內贅瘤(CIN, cervical intraepithelial neoplasia) ，也就是子宮頸的癌前病變的意思，輕度的癌前病變是ＣＩＮ１，代表侵犯的程度輕微，大部分都可以自行痊癒；但如果是中、重度的癌前病變，如CIN2、CIN3，則十到二十年會演變到癌症的機率分別至少是5%跟12%，所以建議要做較積極的治療。

我們生活中能做什麼來預防子宮頸癌?

除了積極做抹片之外，若能做到以下項目，也能幫助我們遠離子宮頸癌喔！

‧避免過早性行為

‧建議單一性伴侶

‧使用保險套

‧避免與有多位性伴侶之人發生性行為

‧避免與曾得過尖性濕疣（俗稱菜花）等人發生性行為

‧戒菸

抹片前，婦女需事先做好衛教，下列幾項事項應避免：

1.在做抹片前應避免使用陰道藥物塞劑。

2.勿盆浴、 或沖洗陰道。

3.避免在月經期時做抹片。

4.抹片前一天應避免性行為。

5.子宮頸急性發炎期時， 應先請醫師以藥物治療後再做抹片。

6.在剛做過子宮頸手術治療時， 諸如： 冷凍治療、 電燒、 切片、 圓錐切除、 雷射治療或切片、 高頻電刀切割等， 應避免做抹片。

參考資料

1.長庚紀念醫院曾志仁醫師-子宮頸癌與子宮頸癌前期的防治

2.丁大清（花蓮慈濟醫學中心婦產部主任）-子宮頸癌是女性大敵！

3.American Society of Clinical Oncology- Cervical Cancer: Screening and Prevention

4.National cancer institute

5.American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer