【李丞騏醫師】腦幹出血之手術治療

文:李丞騏 台北及林口長庚紀念醫院神經外科助理教授級主治醫師


腦幹出血,手術治療有條件

腦血管中風意外分為梗塞型(約佔55%)出血型(約佔40%),梗塞型中風輕微時並不會有症狀或是僅有暫時性症狀,且致死率不高。出血型中風若為動脈瘤出血、大面積出血或是腦幹出血者,致死率高達50%以上。

由於神經細胞無法再生的特性,所以神經受損的程度以及恢復的可能性均在中風發生的當下就已決定,手術的目的是取出血塊減壓,僅是救命及避免神經功能持續惡化。基於以上理由,當病人昏迷指數太差(一般來說總分6分以下者)不建議手術,因為後續清醒機會實在太低,雖然也有手術後清醒的奇蹟,但多半需長期臥床無行動工作能力。

腦幹出血,佔出血性中風的10~20%左右,以往也被認為是無法手術的情況之一。不過近幾年來不論是零星報導或是較大型前瞻與回顧型研究均顯示,某些特定條件下,積極手術的確有助於改善預後,提升病人照顧品質。

篩選條件之一同樣是昏迷指數總分6分以上者才建議手術。研究結果顯示,手術之後可以使昏迷指數總分提高2分左右。對於深度昏迷的病人,2分的機會代表著無窮的希望,以往必須要經歷許多漫長的等待與治療才有機會觸及這一條線。如今,對於腦幹功能及構造的熟悉與腦部顯微手術技術的進展,這≧2分的機會與希望看起來並非那麼遙不可及。


腦幹出血手術的新進展

腦幹手術,即使是在醫學中心也需要長時間的經驗累積才能勝任。主要是因為腦幹本身結構複雜,神經核及神經纖維密布。所以認為即使有再精巧的手法,仍然或多或少會傷害這些神經構造。

不過,藉由顯微手術技巧的精進及解剖構造的熟悉,再加上術中神經監測技術的進步。目前已經可以選擇閃開重要神經構造直接深入腦幹切除病灶,在手術過程中亦可全程以神經監控提醒是否有傷及腦幹重要組織的風險。

藉由以上技術,目前已有切除腦部海綿竇血管瘤的豐富經驗,主要也是因為此一病灶與腦幹正常組織界線較明確(若是腦幹膠質瘤則另當別論)。腦幹出血後的血塊,同樣的會與腦幹正常組織有一明確界線,只要配合神經監控避開重要組織,相信更能提升手術品質改善病患預後,會有≧2分的機會。

腦幹出血手術風險較一般腦出血高,不過已經從以往只能依靠內科藥物治療的情況,進步到能以手術來提升病人的預後,而不再只是進退兩難永無止境的停滯。也希望能提供給病患家屬多一些選擇與契機。

 

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